Meningite Bacteriana: Quando Pedir TC Antes da Punção?

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 42 anos, previamente hígida, é levado ao pronto-socorro por familiares devido a um quadro de início agudo, há cerca de 10 horas, caracterizado por febre alta, cefaleia holocraniana intensa e vômitos em jato. Ao exame físico inicial, o paciente encontra-se sonolento, com abertura ocular ao chamado e localizando estímulo doloroso (Escala de Coma de Glasgow de 13). Apresenta frequência cardíaca de 112 bpm, pressão arterial de 105 x 65 mmHg, frequência respiratória de 22 irpm e temperatura axilar de 39,4 °C. Nota-se rigidez de nuca importante e sinal de Brudzinski presente. Durante a avaliação neurológica detalhada, observa-se uma leve hemiparesia à direita, não relatada previamente. Não há evidência de papiledema ao fundo de olho. Diante da suspeita clínica de meningite bacteriana aguda, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Coletar hemoculturas, administrar dexametasona seguida imediatamente por ceftriaxone e vancomicina, e encaminhar para tomografia de crânio antes da punção lombar.
2. B) Realizar a punção lombar imediatamente para análise do líquor e iniciar a antibioticoterapia empírica somente após o resultado da celularidade.
3. C) Iniciar ceftriaxone isoladamente após a coleta de hemoculturas, reservando a vancomicina e a dexametasona apenas se o líquor confirmar etiologia por pneumococo.
4. D) Encaminhar o paciente imediatamente para tomografia de crânio e, se não houver sinais de herniação, realizar a punção lombar para só então iniciar os antibióticos.

Pérola Clínica

Déficit focal ou rebaixamento sensorial → TC de crânio antes da punção lombar.

Resumo-Chave

Em suspeita de meningite com sinais de alerta (déficit focal, convulsão, papiledema ou imunossupressão), a TC precede a punção, mas a antibioticoterapia e dexametasona devem ser iniciadas imediatamente após hemoculturas.

Contexto Educacional

A meningite bacteriana aguda é uma emergência médica com alta morbimortalidade. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica e na rapidez do início da terapia antimicrobiana. A presença de hemiparesia no caso clínico configura um déficit focal, exigindo neuroimagem prévia à punção lombar para segurança do procedimento. Contudo, a coleta de hemoculturas e o início da dexametasona e antibióticos não devem ser retardados pela logística da imagem.

Perguntas Frequentes

Quais as indicações de TC antes da punção lombar na meningite?

As principais indicações incluem déficit neurológico focal novo, crises convulsivas de início recente, papiledema ao fundo de olho, rebaixamento importante do nível de consciência (GCS < 10) e estado de imunocomprometimento grave. O objetivo é excluir lesões expansivas ou hipertensão intracraniana que possam levar à herniação cerebral durante a coleta do líquor.

Por que administrar dexametasona antes do antibiótico?

A dexametasona visa reduzir a resposta inflamatória subaracnóidea desencadeada pela lise bacteriana após o início dos antibióticos. Estudos mostram que sua administração (idealmente 15-20 min antes ou junto com a primeira dose) reduz sequelas neurológicas, especialmente a perda auditiva na meningite por H. influenzae e a mortalidade no pneumococo.

Qual o esquema antibiótico empírico para adultos?

Para adultos até 50 anos, o esquema padrão envolve Ceftriaxone (2g 12/12h) associado à Vancomicina (para cobrir pneumococo resistente). Em pacientes acima de 50 anos ou com fatores de risco para Listeria monocytogenes, deve-se adicionar Ampicilina ao esquema terapêutico.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.