PMF - Prefeitura Municipal de Franca (SP) — Prova 2020
Uma criança de 10 anos com quadro clínico sugestivo de meningite - febre, vômitos, rigidez de nuca e letargia que surgiram gradativamente nas últimas 12 horas - foi submetida à punção lombar, que revelou os seguintes achados no LCR; Aspecto: incolor; Proteínas: 30 mg/dl; Glicose: 35 mg/dL; Cloretos: negativo; Células: 150 células/ ml, com presença de 70% de neutrófilos e 30% de linfócitos; Bacterioscopia: negativa. No histórico da criança, a mãe informou que ela havia recebido todas as vacinas disponíveis na rede pública. Não havia relato de ninguém com meningite na família ou entre vizinhos, e tampouco na escola da criança. Com base nos dados, qual seria a CONDUTA APÓS ESTE RESULTADO DE LÍQUOR?
LCR: 150 células (70% neutrófilos), Glicose 35 (normal para LCR), Proteínas 30, Bacterioscopia negativa → Meningite viral (asséptica).
O LCR com celularidade moderada (150 células/ml) com predomínio inicial de neutrófilos, glicose normal (em relação à glicemia sérica, que não foi dada, mas 35 mg/dL é alto para meningite bacteriana grave e baixo para viral pura, mas pode ser normal se glicemia sérica for baixa ou se for uma fase inicial de viral), proteínas normais e bacterioscopia negativa, em um paciente com vacinação em dia e sem contato, sugere fortemente meningite viral (asséptica).
A interpretação do líquido cefalorraquidiano (LCR) é fundamental para o diagnóstico diferencial das meningites. Embora o quadro clínico de febre, vômitos, rigidez de nuca e letargia seja sugestivo de meningite, os achados do LCR são cruciais para distinguir entre etiologias bacterianas e virais. Neste caso, a celularidade de 150 células/ml com 70% de neutrófilos pode inicialmente sugerir meningite bacteriana. No entanto, é importante notar que meningites virais, especialmente nas primeiras 12-24 horas, podem apresentar predomínio de neutrófilos antes de evoluírem para linfocitose. O que afasta a meningite bacteriana grave são os níveis de glicose (35 mg/dL, que é normal para LCR se a glicemia sérica for normal ou baixa, e não tão baixa quanto esperado para bacteriana grave) e proteínas (30 mg/dL, normal), além da bacterioscopia negativa e vacinação em dia. Considerando a ausência de fatores de risco para meningite bacteriana grave (vacinação em dia, sem contato), a glicose e proteínas normais, e a bacterioscopia negativa, a hipótese mais provável é de meningite viral (asséptica). Nesses casos, a conduta é de suporte e observação, sem necessidade de antibioticoterapia empírica, que seria indicada para meningite bacteriana.
Na meningite viral, o LCR geralmente apresenta celularidade aumentada (50-1000 células/mm³), com predomínio de linfócitos, mas pode haver predomínio de neutrófilos nas primeiras horas. A glicose é normal e as proteínas são normais ou discretamente elevadas.
A meningite bacteriana tipicamente tem celularidade muito mais alta (>1000 células/mm³), predomínio de neutrófilos, glicose muito baixa (<40 mg/dL ou <40% da glicemia sérica) e proteínas muito elevadas (>100 mg/dL), além de bacterioscopia positiva em muitos casos.
A conduta para meningite viral é geralmente de suporte e sintomática, com observação do paciente. Antibióticos não são eficazes e devem ser suspensos se a etiologia viral for confirmada e a bacteriana descartada.
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