SMS Piracicaba - Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba (SP) — Prova 2020
Um paciente de 45 anos de idade foi atendido no pronto-socorro, com história de início abrupto de febre havia 48 horas, evoluindo com cefaleia holocraniana e vômitos. No exame físico, encontrava-se com nível de consciência rebaixado e apresentava rigidez de nuca. A TC de crânio era normal: A melhor conduta, nesse caso, é:
Suspeita de meningoencefalite bacteriana/viral grave com rebaixamento de consciência e TC normal → ATB + antiviral + corticoide empírico imediato.
O quadro de febre, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência, com TC de crânio normal, é altamente sugestivo de meningoencefalite aguda. A gravidade do quadro e a possibilidade de etiologia bacteriana ou viral (especialmente herpes simplex) exigem tratamento empírico de amplo espectro e imediato, cobrindo ambos os agentes, além de dexametasona para reduzir a inflamação na meningite bacteriana.
A meningoencefalite aguda é uma emergência médica caracterizada pela inflamação das meninges e do parênquima cerebral, com etiologia bacteriana ou viral sendo as mais comuns. A apresentação clínica clássica inclui febre, cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia e, em casos graves, alteração do nível de consciência. A rápida progressão dos sintomas e o potencial de sequelas neurológicas permanentes ou óbito tornam o diagnóstico e o tratamento imediatos cruciais. A fisiopatologia envolve a invasão do sistema nervoso central por patógenos, levando a uma resposta inflamatória intensa. Em pacientes com suspeita de meningoencefalite e rebaixamento do nível de consciência, a TC de crânio é realizada para excluir contraindicações à punção lombar, como lesões com efeito de massa. No entanto, uma TC normal não deve atrasar o início do tratamento empírico. A conduta imediata em um paciente com suspeita de meningoencefalite grave, especialmente com rebaixamento de consciência e TC normal, é iniciar um tratamento empírico de amplo espectro. Isso inclui antibióticos para cobrir os principais agentes bacterianos (Ceftriaxona e Vancomicina), um antiviral para encefalite herpética (Aciclovir) e dexametasona para reduzir a inflamação e melhorar o prognóstico na meningite bacteriana. A punção lombar deve ser realizada o mais rápido possível após a estabilização do paciente e exclusão de contraindicações, para identificar o agente etiológico e guiar a terapia definitiva.
O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente em pacientes com suspeita de meningoencefalite grave, especialmente aqueles com rebaixamento do nível de consciência, sinais focais, papiledema ou imunocomprometimento, após a coleta de hemoculturas e, se possível, antes da punção lombar, caso esta seja adiada.
A TC de crânio é realizada para excluir lesões com efeito de massa (abscessos, tumores) ou hidrocefalia obstrutiva que poderiam aumentar o risco de herniação cerebral após a punção lombar. No entanto, uma TC normal não exclui a necessidade de tratamento imediato para meningoencefalite.
Essa combinação oferece cobertura de amplo espectro: Ceftriaxona e Vancomicina cobrem os principais patógenos bacterianos da meningite (incluindo pneumococos resistentes); Aciclovir trata a encefalite por herpes simplex, uma causa viral grave; e Dexametasona reduz a inflamação e melhora o prognóstico na meningite bacteriana, especialmente por pneumococo.
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