CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2018
Paciente com suspeita de lesão de nervo óptico, apresenta os exames de imagem a seguir por ressonância nuclear magnética (A) e tomografia computadorizada sem contraste (B). Qual a principal hipótese diagnóstica com base nas imagens apresentadas?
Espessamento do nervo óptico + calcificação (TC) + realce periférico (RM) = Meningioma da bainha.
O meningioma da bainha do nervo óptico é um tumor benigno que envolve o nervo, apresentando o clássico sinal do 'trilho de trem' na tomografia ou ressonância com contraste.
O meningioma da bainha do nervo óptico representa cerca de 1/3 dos tumores primários do nervo óptico. Sua progressão lenta muitas vezes retarda o diagnóstico até que a perda visual seja significativa. A tomografia computadorizada é excelente para detectar calcificações intratumorais, enquanto a ressonância magnética com supressão de gordura e contraste é superior para delimitar a extensão do tumor em direção ao canal óptico. O manejo é controverso e depende da acuidade visual residual. Opções incluem observação clínica, radioterapia conformada (que tem mostrado bons resultados na preservação visual) ou, raramente, ressecção cirúrgica, que geralmente é reservada para casos de tumores com extensão intracraniana ou em olhos já amauroticos com proptose desfigurante.
O sinal do 'trilho de trem' (tram-track sign) é uma característica radiológica clássica do meningioma da bainha do nervo óptico observada em cortes axiais de tomografia computadorizada ou ressonância magnética com contraste. Ele ocorre porque o tumor se origina das células meningoteliais da bainha aracnoide que envolve o nervo. O contraste realça a massa tumoral periférica (as 'linhas do trilho'), enquanto o nervo óptico central, que não capta contraste da mesma forma, aparece como uma linha radiolucente central (o espaço entre os trilhos).
A diferenciação é baseada na idade e na imagem. O glioma do nervo óptico é mais comum em crianças e frequentemente associado à Neurofibromatose tipo 1; na imagem, o próprio parênquima do nervo está expandido e fusiforme. O meningioma ocorre tipicamente em mulheres de meia-idade; na imagem, o tumor envolve o nervo externamente. Além disso, a presença de calcificações na tomografia computadorizada é altamente sugestiva de meningioma, sendo rara nos gliomas.
A tríade clínica clássica, embora nem sempre completa, consiste em: 1) Perda visual progressiva e indolor; 2) Atrofia óptica (ou edema de disco inicial); 3) Presença de vasos colaterais optociliares no disco óptico. Esses vasos colaterais são derivações venosas que surgem em resposta à compressão crônica da veia central da retina pelo tumor, desviando o sangue da circulação retiniana para a circulação coroidiana.
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