CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2009
A foto mostra um tumor conjuntival maligno. A origem mais frequente desta lesão é:
PAM com atipia → principal precursor (até 75%) do melanoma de conjuntiva.
O melanoma de conjuntiva origina-se predominantemente de uma melanose primária adquirida (PAM) com atipia histológica, exigindo biópsia incisional ou excisional para diagnóstico.
O melanoma de conjuntiva é uma neoplasia rara, mas potencialmente fatal, com risco de metástase linfonodal e sistêmica. Compreender seus precursores é vital para o diagnóstico precoce. A Melanose Primária Adquirida (PAM) representa o estágio pré-canceroso mais comum, superando a origem de nevos pré-existentes ou o surgimento 'de novo'. Histologicamente, a PAM é classificada pela presença ou ausência de atipia. A presença de células pagetoides ou ninhos de melanócitos atípicos na junção basal aumenta drasticamente o risco de invasão. O tratamento precoce da PAM com atipia é a estratégia mais eficaz para reduzir a mortalidade associada ao melanoma ocular.
A melanose primária adquirida (PAM), especificamente quando apresenta atipia histológica, é a precursora de aproximadamente 60% a 75% dos casos de melanoma conjuntival. A PAM caracteriza-se por uma pigmentação epitelial plana e unilateral. O risco de progressão para melanoma depende do grau de atipia celular e da extensão da lesão em áreas de relógio. Lesões sem atipia têm risco quase nulo, enquanto aquelas com atipia severa apresentam alto índice de transformação maligna.
O nevo conjuntival é geralmente uma lesão circunscrita, frequentemente adquirida na infância ou adolescência, e muitas vezes contém pequenos cistos epiteliais visíveis à lâmpada de fenda. Já a PAM surge tipicamente em adultos de meia-idade, é plana, difusa e de bordos mal delimitados. A PAM tende a ser unilateral e pode mudar de forma ou cor ao longo do tempo, o que exige monitoramento fotográfico e, se houver suspeita de atipia, biópsia.
O manejo depende da extensão da lesão. Para lesões pequenas (menos de 2-3 horas de relógio), a excisão cirúrgica completa com técnica de 'no touch' e crioterapia nas margens é o padrão. Para lesões extensas ou multifocais, biópsias de 'mapa' são realizadas para identificar áreas de atipia, seguidas por tratamento adjuvante como mitomicina C tópica ou braquiterapia, visando prevenir a progressão para melanoma invasivo.
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