HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Uma mulher de 54 anos de idade é encaminhada pela dermatologista, após biópsia excisional de lesão cutânea enegrecida de cerca de 2,2 cm de extensão em face anterior do braço direito. A análise histológica revelou melanoma nodular de 2,8 mm de profundidade, com ulceração. Após o estadiamento adequado, a melhor conduta, entre as seguintes, é:
Melanoma >2mm ou ulcerado → Ampliação de margens (2cm) + Pesquisa de Linfonodo Sentinela (se >1mm ou ulcerado).
Para melanoma nodular com profundidade de Breslow de 2.8 mm e ulceração, a conduta padrão inclui a ampliação das margens cirúrgicas para 2 cm e a pesquisa de linfonodo sentinela. A profundidade e a ulceração são fatores prognósticos importantes que indicam maior risco de metástase linfonodal.
O melanoma é o tipo mais agressivo de câncer de pele, e seu manejo adequado é crucial para o prognóstico do paciente. A biópsia excisional é o primeiro passo diagnóstico e terapêutico, fornecendo informações essenciais para o estadiamento, como a profundidade de Breslow e a presença de ulceração. A profundidade de Breslow, que mede a espessura do tumor em milímetros, é o fator prognóstico mais importante para o melanoma primário. A ulceração, por sua vez, é um fator de risco independente que indica um prognóstico mais desfavorável e um risco aumentado de metástase. No caso apresentado, um melanoma nodular com 2.8 mm de profundidade e ulceração classifica o tumor em um estágio avançado (T3b, de acordo com a 8ª edição do AJCC). Para melanomas com profundidade de Breslow superior a 2.0 mm, a conduta padrão envolve a ampliação das margens cirúrgicas para 2 cm. Essa ampliação é realizada para garantir a remoção completa de quaisquer células tumorais residuais na periferia da lesão original, minimizando o risco de recorrência local. Além da ampliação de margens, a pesquisa de linfonodo sentinela (PLS) é um procedimento fundamental para o estadiamento de melanomas com profundidade de Breslow superior a 1.0 mm, ou para tumores mais finos (0.76-1.0 mm) que apresentem características de alto risco, como ulceração. A PLS permite identificar a presença de metástases subclínicas nos linfonodos regionais, o que impacta diretamente o estadiamento do paciente e as decisões terapêuticas subsequentes, como a indicação de terapias adjuvantes. Para residentes, compreender esses critérios e a sequência de condutas é essencial para o manejo correto do melanoma e para a aprovação em provas de residência que abordam oncologia cutânea.
A profundidade de Breslow é o fator prognóstico mais importante no melanoma primário, indicando a profundidade de invasão tumoral. A ulceração, por sua vez, é um fator de mau prognóstico independente, associado a maior risco de metástase e menor sobrevida, e ambos são cruciais para o estadiamento T (tumor primário) da classificação TNM.
A pesquisa de linfonodo sentinela é indicada para melanomas com profundidade de Breslow > 1.0 mm ou para melanomas com profundidade entre 0.76 mm e 1.0 mm que apresentem fatores de risco adicionais, como ulceração, mitoses elevadas ou invasão linfovascular. No caso de 2.8 mm com ulceração, a indicação é clara.
Para melanomas com profundidade de Breslow entre 2.01 mm e 4.0 mm, a ampliação das margens cirúrgicas recomendada é de 2 cm. Essa margem visa garantir a ressecção completa do tumor primário e reduzir o risco de recorrência local.
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