USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Mulher de 64 anos apresentou diagnóstico de melanoma nodular em antebraço direito, com índice de Breslow de 3,7 milímetros sem a presença de ulceração e com índice mitótico de zero. Foi submetida à ampliação de margens de 2 centímetros e à pesquisa de linfonodo sentinela axilar direito, que revelou a presença de micrometástases. Quais as próximas condutas indicadas no tratamento desta paciente?
Melanoma com linfonodo sentinela positivo (micrometástases) → seguimento clínico da cadeia linfonodal, sem linfadenectomia de rotina.
Para melanoma com índice de Breslow elevado (>2mm) e micrometástases em linfonodo sentinela, a conduta atual prioriza o seguimento clínico da cadeia linfonodal em detrimento da linfadenectomia axilar completa, devido à ausência de benefício em sobrevida global. A ampliação de margens deve seguir as recomendações para o índice de Breslow, sendo 2 cm para Breslow > 2mm.
O melanoma é um câncer de pele agressivo, e seu estadiamento é crucial para o prognóstico e tratamento. O índice de Breslow, que mede a profundidade de invasão do tumor primário, é o principal fator prognóstico. A presença de ulceração e o índice mitótico também são importantes. A pesquisa de linfonodo sentinela é indicada para melanomas com Breslow > 0,8 mm ou > 0,7 mm com ulceração, para avaliar o envolvimento linfático regional. A paciente apresenta um melanoma nodular com Breslow de 3,7 mm (T3b), indicando um tumor espesso. A pesquisa de linfonodo sentinela revelou micrometástases. As diretrizes atuais, baseadas em estudos como o MSLT-II, demonstram que a linfadenectomia axilar completa para pacientes com micrometástases em linfonodo sentinela não confere benefício em sobrevida global e aumenta a morbidade (linfedema). Portanto, o seguimento clínico da cadeia linfonodal é a conduta preferencial. Em relação às margens cirúrgicas, para melanomas com Breslow > 2 mm, a recomendação é uma ampliação de margens de 2 cm. Se a excisão inicial já foi realizada com essa margem e as margens estão livres, uma nova ampliação não seria rotineiramente necessária. Contudo, a opção de uma segunda ampliação de 1 cm pode ser considerada em cenários específicos, como re-excisão de cicatriz ou se a margem inicial foi considerada insuficiente, embora não seja a conduta padrão para um Breslow de 3,7mm após uma excisão de 2cm.
O índice de Breslow mede a espessura do melanoma em milímetros e é o fator prognóstico mais importante, determinando as margens cirúrgicas da excisão e a necessidade de pesquisa de linfonodo sentinela.
A linfadenectomia axilar completa não é mais rotineiramente indicada para micrometástases em linfonodo sentinela, sendo preferível o seguimento clínico. Pode ser considerada em casos selecionados de macrometástases ou doença de alto volume.
Para melanoma com índice de Breslow maior que 2mm, a margem cirúrgica recomendada para a excisão local ampla é de 2 centímetros, visando a remoção completa da lesão com margens livres.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo