USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Mulher, 43 anos, com diagnóstico de melanoma nodular em antebraço esquerdo, Breslow de 2,1 mm. Foi submetida à cirurgia de ampliação de margens seguida de pesquisa do linfonodo sentinela em axila esquerda, cujo resultado histopatológico foi positivo para presença de melanoma. Foi então indicado cirurgia para linfadenectomia axilar esquerda, que demonstrou acometimento de 2 linfonodos dos 9 encontrados. Como deverá prosseguir o tratamento dessa paciente?
Melanoma com linfonodos positivos (N1a/N1b) e linfadenectomia completa: seguimento clínico com imagem é a conduta padrão, considerando terapias adjuvantes.
Para melanoma estágio III (linfonodos regionais acometidos) após linfadenectomia completa, o seguimento clínico com exames de imagem é a conduta padrão. A decisão sobre terapia adjuvante (imunoterapia ou terapia alvo) depende de fatores prognósticos adicionais e discussão multidisciplinar, mas não é uma das opções diretas aqui.
O melanoma é o tipo mais agressivo de câncer de pele, com alta capacidade metastática. O índice de Breslow (profundidade de invasão) e o status dos linfonodos regionais são os fatores prognósticos mais importantes. A detecção de um linfonodo sentinela positivo indica doença em estágio III, o que aumenta significativamente o risco de recorrência e metástases à distância, justificando a linfadenectomia completa para estadiamento e controle regional. A fisiopatologia da metástase do melanoma envolve a disseminação de células tumorais através dos vasos linfáticos para os linfonodos regionais e, posteriormente, via hematogênica para órgãos distantes. O estadiamento preciso é crucial para guiar o tratamento e o prognóstico. A linfadenectomia axilar, neste caso, confirmou o acometimento de 2 linfonodos, consolidando o estágio III. Após a linfadenectomia completa, a conduta padrão para pacientes com melanoma estágio III é o seguimento clínico rigoroso com exames de imagem periódicos para detecção precoce de recorrência local ou metástases. Embora a quimioterapia citotóxica como a dacarbazina tenha sido historicamente usada, as diretrizes atuais priorizam terapias adjuvantes mais eficazes, como imunoterapia (inibidores de checkpoint) ou terapia alvo (inibidores de BRAF/MEK para mutações específicas), dependendo das características moleculares do tumor e do risco de recorrência. A radioterapia adjuvante pode ser considerada em casos selecionados de alto risco de recorrência regional, mas não é uma indicação universal.
Um linfonodo sentinela positivo indica que o melanoma se disseminou para os linfonodos regionais, classificando a doença como estágio III e aumentando o risco de recorrência e metástase à distância.
Após a linfadenectomia completa, a conduta padrão é o seguimento clínico com exames de imagem. Terapias adjuvantes (imunoterapia ou terapia alvo) podem ser consideradas com base no estadiamento patológico e características moleculares.
O seguimento pode incluir tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve, e/ou PET-CT, além de ultrassonografia das cadeias linfonodais regionais, para monitorar recorrência local ou metástases à distância.
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