HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2020
Sabidamente o melanoma representa apenas 3% das neoplasias malignas dermatológicas, contudo, é o tipo mais grave, devido à sua alta possibilidade de provocar metástase, se tornando cada vez mais um desafio para o diagnóstico precoce e prevenção. Paciente feminino, 47 anos, procura assistência após realizar biopsia excisional de lesão melanocítica localizada em membro superior esquerdo. O anátomo patológico mostrava: melanoma Lentigosuperficial, Breslow 1,7, Clark IV, 1 figura de mitose por campo, ausência de figuras de mitose, sem ulceração ou infiltração de vasos e nervos e ausência de Satelitose. As margens eram exíguas. Não havia linfoadenopatia palpável ao exame clínico. São condutas corretas para o paciente acima, exceto:
Melanoma Breslow > 1mm sem ulceração → Pesquisa de linfonodo sentinela e ampliação de margens; linfadenectomia apenas se sentinela positivo.
O estadiamento do melanoma é crucial para definir a conduta. Um Breslow de 1,7 mm, mesmo sem ulceração, indica risco intermediário/alto, justificando a pesquisa de linfonodo sentinela e ampliação de margens. A linfadenectomia axilar só é indicada se o linfonodo sentinela for positivo.
O melanoma cutâneo, embora menos comum que outros cânceres de pele, é o mais agressivo devido ao seu alto potencial metastático. O diagnóstico precoce e o estadiamento preciso são fundamentais para o prognóstico. Fatores como a espessura de Breslow, presença de ulceração, índice mitótico e nível de Clark são cruciais para determinar o risco e a conduta. A pesquisa de linfonodo sentinela é um procedimento padrão para melanomas com Breslow > 0,8 mm ou com características de alto risco, pois permite identificar a disseminação linfática subclínica. A ampliação das margens cirúrgicas é essencial para garantir a remoção completa da lesão primária. A adjuvância com interferon alfa em altas doses pode ser considerada em estágios mais avançados, mas não é a primeira conduta para um estágio IIA. O tratamento do melanoma é multidisciplinar e individualizado. A conduta inicial envolve a excisão da lesão primária com margens adequadas e, se indicado, a biópsia de linfonodo sentinela. A linfadenectomia axilar completa é reservada para casos com linfonodos sentinelas positivos ou doença clinicamente evidente, visando o controle locorregional da doença.
A biópsia de linfonodo sentinela é indicada para melanomas com espessura de Breslow > 0,8 mm ou para melanomas com 0,76-0,8 mm com fatores de risco como ulceração ou alto índice mitótico. No caso de Breslow 1,7 mm, a indicação é clara.
Para melanomas com espessura de Breslow entre 1,01 mm e 2,0 mm, a ampliação das margens cirúrgicas recomendada é de 1 a 2 cm. O caso apresenta margens exíguas, necessitando de reexcisão para garantir a remoção completa.
A linfadenectomia axilar completa é indicada apenas quando há comprovação de metástase para o linfonodo sentinela ou para linfonodos clinicamente palpáveis e confirmados por biópsia, não sendo uma conduta inicial para o estadiamento.
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