Biópsia Excisional no Melanoma: Conduta Inicial e Margens

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2026

Enunciado

Paciente masculino, 42 anos, apresenta lesão pigmentada na face dorsal do antebraço direito, referindo que há cerca de 8 meses percebeu aumento progressivo do tamanho e surgimento de áreas mais escuras. Ao exame, observa-se lesão de aproximadamente 7 mm, assimétrica, com bordas irregulares, variação de coloração e aspecto nodular em um dos polos. Considerando os critérios clínicos e as indicações para biópsia de lesões cutâneas pigmentadas, a conduta inicial mais adequada é:

Alternativas

1. A) Proceder biópsia por raspagem (shaving) para evitar cicatriz inestética.
2. B) Realizar biópsia incisional com punch de 2 mm na borda menos pigmentada da lesão.
3. C) Observar a evolução da lesão por três meses antes de indicar qualquer procedimento cirúrgico.
4. D) Indicar ressecção ampla com margens oncológicas definitivas, dispensando biópsia diagnóstica prévia.
5. E) Realizar biópsia excisional com margens estreitas, incluindo toda a lesão e estendendo a profundidade até a gordura subcutânea.

Pérola Clínica

Suspeita de melanoma → Biópsia excisional com margens de 1-3 mm e profundidade até o subcutâneo.

Resumo-Chave

A biópsia excisional é o padrão-ouro para lesões pigmentadas suspeitas, pois permite a avaliação integral da arquitetura da lesão e a mensuração precisa do Índice de Breslow.

Contexto Educacional

O manejo de lesões pigmentadas suspeitas de melanoma baseia-se na detecção precoce através dos critérios ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cores variadas, Diâmetro > 6mm e Evolução). Uma vez identificada uma lesão suspeita, a conduta cirúrgica deve priorizar a preservação da arquitetura tumoral para análise histopatológica. A profundidade de invasão (Breslow) dita não apenas o prognóstico, mas também a margem da ampliação cirúrgica definitiva (que varia de 0,5 cm para melanoma in situ até 2 cm para tumores com Breslow > 2 mm) e a indicação de pesquisa de linfonodo sentinela. Portanto, técnicas como o 'shaving' (raspagem) são contraindicadas, pois frequentemente seccionam a base da lesão, impedindo a correta avaliação da profundidade.

Perguntas Frequentes

Por que a biópsia excisional é preferível à incisional no melanoma?

A biópsia excisional é preferível porque permite ao patologista examinar a lesão em sua totalidade. No melanoma, o fator prognóstico mais importante é o Índice de Breslow, que mede a espessura vertical da invasão tumoral em milímetros. Uma biópsia incisional ou por punch pode retirar apenas uma parte da lesão que não corresponde à sua área mais profunda, resultando em um estadiamento incorreto e conduta terapêutica inadequada. Além disso, a excisão completa evita a fragmentação do tumor, facilitando a análise das margens laterais e profundas.

Quais são as margens recomendadas na biópsia diagnóstica inicial?

Para uma biópsia diagnóstica (inicial), as margens devem ser estreitas, geralmente entre 1 a 3 milímetros de pele sã ao redor da lesão. O objetivo não é a cura definitiva com margens oncológicas amplas de imediato, mas sim obter o diagnóstico histopatológico e a profundidade de Breslow. Margens muito amplas na biópsia inicial podem comprometer a drenagem linfática local, dificultando a realização posterior da técnica de biópsia de linfonodo sentinela, caso esta venha a ser indicada após o resultado do anatomopatológico.

Quando a biópsia incisional pode ser considerada em lesões pigmentadas?

Embora a excisional seja a regra, a biópsia incisional (ou por punch) pode ser considerada em situações excepcionais, como em lesões extensas em áreas anatomicamente sensíveis (face, palmas, plantas ou região subungueal) onde uma excisão completa inicial causaria grande morbidade funcional ou estética. Nesses casos, deve-se realizar o punch na área clinicamente mais suspeita (mais escura ou elevada). Se o resultado for inconclusivo ou houver forte suspeita clínica persistente, a exérese completa da lesão permanece necessária para o diagnóstico definitivo.

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