Manejo do Melanoma T1b: Margens e Linfonodo Sentinela

UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2024

Enunciado

Mulher, Branca, 56 anos, apresenta lesão melanocítica nodular em braço direito, de bordos irregulares, assimétrica, coloração heterogênea e com 15 mm de diâmetro, foi submetida a biópsia excisional com 2 mm de margem, que identificou melanoma, ulcerado, com mitose e índice de breslow de 0,82 mm. Na palpação axilar bilateralmente não há linfonodomegalia. A conduta mas adequada nesse caso é:

Alternativas

1. A) ampliar margem cirúrgica em 1 cm e pesquisa de linfonodo sentinela.
2. B) ampliar margem cirúrgica em 2 cm e pesquisa de linfonodo sentinela.
3. C) ampliar margem cirúrgica em 2 cm e esvaziamento axilar.
4. D) não ampliar margem e realizar pesquisa de linfonodo sentinela. E) ampliar margem de 1 a 2 cm e pesquisa de linfonodo sentinela.

Pérola Clínica

Breslow 0,8-1,0mm ou <0,8mm + ulceração/mitoses → Margem 1cm + Pesquisa de Linfonodo Sentinela.

Resumo-Chave

Melanomas com Breslow entre 0,8 e 1,0 mm (ou <0,8 mm com fatores de risco como ulceração) exigem ampliação de margem de 1 cm e avaliação do status linfonodal via linfonodo sentinela.

Contexto Educacional

O manejo do melanoma cutâneo baseia-se primordialmente na espessura da lesão (Índice de Breslow) e na presença de ulceração. Lesões finas (T1) requerem uma abordagem precisa para equilibrar o controle oncológico e a morbidade cirúrgica. A biópsia excisional inicial deve ser realizada com margens estreitas (1-3 mm) para não comprometer a drenagem linfática futura, essencial para a pesquisa de linfonodo sentinela (PLS). Neste cenário, a paciente apresenta um melanoma T1b (0,82 mm, ulcerado). As diretrizes recomendam a ampliação da margem para 1 cm. A PLS é fundamental, pois a presença de micrometástases altera drasticamente o estadiamento (de Estádio I/II para Estádio III) e abre portas para imunoterapia ou terapia alvo adjuvante, que demonstraram ganho de sobrevida livre de recorrência.

Perguntas Frequentes

Quando indicar a pesquisa de linfonodo sentinela no melanoma?

A pesquisa de linfonodo sentinela (PLS) é indicada em pacientes com melanoma sem evidência clínica de metástase linfonodal (N0) que apresentam Breslow ≥ 1,0 mm. Também deve ser considerada em melanomas 'finos' (T1b), definidos como Breslow entre 0,8 mm e 1,0 mm, ou melanomas < 0,8 mm que apresentem ulceração, alto índice mitótico ou outras características de risco, conforme as diretrizes do AJCC e NCCN. O objetivo é o estadiamento regional preciso, influenciando o prognóstico e a indicação de terapias adjuvantes.

Qual a margem de ampliação para melanoma com Breslow de 0,82 mm?

Para melanomas com espessura de Breslow menor ou igual a 1,0 mm (T1), a recomendação atual de margem de segurança na ampliação cirúrgica é de 1 cm. Margens de 2 cm são reservadas para melanomas com Breslow superior a 2,0 mm. No caso clínico apresentado (0,82 mm), a lesão é classificada como T1b devido à ulceração e presença de mitoses, justificando a margem de 1 cm associada à pesquisa de linfonodo sentinela.

O que define um melanoma como T1b no sistema AJCC 8ª edição?

No sistema de estadiamento AJCC 8ª edição, o melanoma T1 é subdividido em T1a e T1b com base na espessura e ulceração. T1a refere-se a lesões com espessura < 0,8 mm sem ulceração. T1b inclui lesões com espessura entre 0,8 mm e 1,0 mm (com ou sem ulceração) OU lesões < 0,8 mm que apresentam ulceração. O índice mitótico não define mais a categoria T1b isoladamente, mas continua sendo um fator prognóstico importante e critério para PLS em lesões finas.

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