MedEvo Simulado — Prova 2026
Beatriz, 64 anos, procura atendimento especializado com queixa de hematoquezia e sensação de "corpo estranho" anal há 4 meses. Relata que, inicialmente, atribuiu os sintomas a hemorroidas, mas notou progressão do desconforto. Nega perda ponderal significativa ou alterações no calibre das fezes. Ao exame físico proctológico em posição de canivete, observa-se uma lesão vegetante, acastanhada com áreas enegrecidas, de aproximadamente 3,2 cm de maior extensão, localizada no canal anal, estendendo-se desde a linha pectínea até a borda anal. A biópsia incisional da lesão confirmou o diagnóstico de melanoma anorretal maligno. A ressonância magnética de pelve de alta resolução demonstra que a neoplasia invade a camada muscular (esfíncter interno), sem evidências de linfonodopatias perirretais ou inguinais suspeitas. O estadiamento sistêmico realizado com tomografias computadorizadas de tórax e abdome superior foi negativo para metástases à distância. Considerando a biologia tumoral e as evidências atuais sobre o manejo cirúrgico dessa patologia, a conduta mais adequada é:
Melanoma anorretal → Excisão local ampla (R0) preferível à APR (sobrevida igual, menor morbidade).
O melanoma anorretal é agressivo; a cirurgia radical (APR) não demonstrou superioridade em sobrevida global em relação à excisão local com margens livres, sendo esta última a conduta preferencial para preservar qualidade de vida.
O melanoma anorretal é uma neoplasia rara e extremamente agressiva, representando menos de 1% dos tumores anorretais. Diferente do adenocarcinoma de reto, onde a linfadenectomia mesorretal e a cirurgia radical são fundamentais para o controle local, o melanoma dissemina-se precocemente por via hematogênica, o que limita o impacto de cirurgias extensas no prognóstico a longo prazo. A tendência atual na literatura médica e nas diretrizes oncológicas é o descalonamento cirúrgico. A prioridade é a excisão local ampla com o objetivo de obter margens R0. Esta abordagem minimiza a morbidade, evita a necessidade de colostomia definitiva e mantém a qualidade de vida do paciente, sem comprometer os resultados oncológicos que, nesta patologia, são fortemente influenciados pela biologia agressiva do tumor e não apenas pela técnica cirúrgica local.
Estudos mostram que não há diferença estatisticamente significativa na sobrevida global entre a excisão local ampla e a amputação abdominoperineal (APR). O melanoma anorretal tem um comportamento biológico muito agressivo com alta taxa de disseminação sistêmica precoce, o que torna a extensão da cirurgia local menos determinante no desfecho final do que em outros tumores como o adenocarcinoma de reto. Portanto, a preservação da função esfincteriana e a redução da morbidade cirúrgica são priorizadas através da excisão local sempre que margens negativas (R0) forem tecnicamente viáveis.
A Amputação Abdominoperineal (APR) é reservada para casos específicos onde a excisão local não consegue atingir margens microscopicamente negativas (R0) devido à localização ou extensão do tumor, ou quando a neoplasia é tão volumosa que a função esfincteriana não pode ser preservada de qualquer maneira. Não deve ser a primeira escolha se a preservação do esfíncter for tecnicamente possível com margens adequadas, pois o procedimento radical aumenta significativamente a morbidade sem oferecer ganho real em sobrevida livre de doença ou sobrevida global.
O estadiamento exige avaliação local e sistêmica rigorosa. Localmente, utiliza-se a Ressonância Magnética (RM) de pelve de alta resolução ou ultrassom endorretal para avaliar a profundidade da invasão tumoral e a presença de linfonodos suspeitos. O estadiamento sistêmico é crucial devido à alta propensão de metástases hematogênicas, sendo realizado com Tomografia Computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve, ou preferencialmente PET-CT em centros disponíveis, para excluir focos de doença à distância antes de definir a estratégia cirúrgica.
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