INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Homem, com 26 anos de idade, foi internado há dois dias com o diagnóstico de doença inflamatória intestinal na forma fulminante com megacólon tóxico. Há cerca de uma hora apresentou piora súbita da dor abdominal, vômitos e desconforto respiratório. O exame físico revela paciente taquicárdico, taquidispneico e com abdome muito doloroso difusamente. A complicação é frequente e o principal recurso diagnóstico para demonstrá-la são:
Megacólon tóxico + piora súbita + dor difusa → Suspeitar de perfuração (Pneumoperitônio).
A perfuração intestinal é a complicação mais temida do megacólon tóxico; o diagnóstico é feito pela presença de ar livre na cavidade em radiografias ortostáticas.
O megacólon tóxico representa uma emergência médica e cirúrgica de alta mortalidade. Na Doença Inflamatória Intestinal (DII), ocorre quando o processo inflamatório transmural compromete a contratilidade colônica. A distensão excessiva da parede intestinal reduz a perfusão capilar, levando à isquemia e, eventualmente, à perfuração espontânea. A detecção precoce da perfuração é vital, pois a mortalidade aumenta significativamente após esse evento. A radiografia de tórax em pé é extremamente sensível para detectar pequenas quantidades de ar livre (sinal da cúpula diafragmática). Em pacientes que não conseguem ficar em pé, a radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode ser utilizada para visualizar o ar entre o fígado e a parede abdominal. O tratamento definitivo da perfuração no contexto de megacólon tóxico é a laparotomia de urgência para controle da contaminação peritoneal e ressecção do segmento doente.
O megacólon tóxico é uma dilatação não obstrutiva do cólon (geralmente > 6 cm de diâmetro no transverso) associada a sinais de toxicidade sistêmica, como febre, taquicardia, leucocitose e anemia. É uma complicação grave de colites inflamatórias (como Retocolite Ulcerativa ou Doença de Crohn) ou infecciosas (como a colite por C. difficile). A fisiopatologia envolve a inflamação profunda que atinge a camada muscular e o plexo mioentérico, levando à paralisia motora e dilatação progressiva da alça intestinal.
A perfuração intestinal é sugerida clinicamente por uma piora súbita da dor abdominal, sinais de peritonite difusa (descompressão brusca dolorosa) e instabilidade hemodinâmica. O principal recurso diagnóstico é a radiografia simples. Deve-se realizar a rotina de abdome agudo, que inclui radiografia de tórax em ortostatismo (para ver pneumoperitônio sob o diafragma), abdome em ortostatismo e abdome em decúbito dorsal. A presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) confirma a perfuração e indica necessidade de cirurgia imediata.
O manejo inicial é clínico e intensivo: jejum absoluto, descompressão nasogástrica, reposição volêmica vigorosa, correção de distúrbios eletrolíticos (especialmente hipocalemia, que piora o íleo) e antibioticoterapia de amplo espectro. Corticoides endovenosos em altas doses são indicados se a causa for Doença Inflamatória Intestinal. O paciente deve ser monitorado com radiografias seriadas a cada 12-24 horas. Se não houver melhora em 48-72 horas, ou se houver sinais de perfuração ou hemorragia maciça, a colectomia total com ileostomia terminal é o tratamento cirúrgico de escolha.
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