IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2020
Lactente do sexo masculino, 6 meses de idade, sem comorbidades, é levado ao pronto socorro por história de queda há 1 hora. Os familiares referem que a criança apresentou uma queda após tentar pular a grade do berço. Realizada radiografia do membro inferior esquerdo que demonstra fratura espiralada de fêmur. Realizada imobilização do membro. Para investigação da principal hipótese diagnóstica, está indicado:
Fratura espiralada de fêmur em lactente com história inconsistente → suspeita de maus-tratos. Investigar com radiografia de esqueleto completo e fundo de olho.
Fraturas espiraladas em lactentes, especialmente de ossos longos como o fêmur, são altamente sugestivas de trauma não acidental devido a forças torcionais. Quando a história relatada pelos cuidadores é inconsistente com o tipo de lesão ou o estágio de desenvolvimento da criança (ex: 6 meses 'pulando grade do berço'), a principal hipótese diagnóstica é maus-tratos infantis. A investigação deve incluir um rastreamento completo para outras lesões ocultas.
Os maus-tratos infantis representam uma grave questão de saúde pública e um desafio diagnóstico para pediatras e residentes. Fraturas em lactentes, especialmente aquelas com características atípicas ou histórias inconsistentes com o mecanismo da lesão, devem levantar um alto índice de suspeita para trauma não acidental. A fratura espiralada de fêmur em um lactente de 6 meses, que não tem capacidade motora para 'pular a grade do berço', é um sinal de alerta clássico. A fisiopatologia das fraturas por abuso envolve forças excessivas e não acidentais, como torção ou impacto direto. A investigação de uma suspeita de maus-tratos é multifacetada e exige uma abordagem sistemática. A radiografia de esqueleto completo é fundamental para identificar outras fraturas ocultas ou em diferentes estágios de cicatrização, que são marcadores de trauma repetido. O exame de fundo de olho é crucial para detectar hemorragias retinianas, um achado altamente específico da Síndrome do Bebê Sacudido, que frequentemente coexiste com outras lesões. Além da avaliação radiológica e oftalmológica, a investigação pode incluir exames laboratoriais para excluir doenças ósseas metabólicas (como raquitismo ou osteogênese imperfeita) que predispõem a fraturas, embora a história e o tipo de fratura geralmente guiem o diagnóstico. O prognóstico para crianças vítimas de maus-tratos é grave, com risco de sequelas físicas e neuropsicomotoras a longo prazo, tornando a identificação e intervenção precoces imperativas.
Fraturas em locais atípicos (costelas, metáfises), fraturas espiraladas ou oblíquas de ossos longos, fraturas em diferentes estágios de cicatrização, e fraturas em crianças não deambulantes com história inconsistente são altamente sugestivas de abuso.
A radiografia de esqueleto completo busca fraturas ocultas ou antigas, indicando traumas repetidos. O fundo de olho é essencial para detectar hemorragias retinianas, um sinal patognomônico da Síndrome do Bebê Sacudido, frequentemente associada a outras formas de abuso físico.
A diferenciação baseia-se na história (consistência com a lesão e desenvolvimento da criança), no padrão da fratura (espiralada, metafisária, costal são mais suspeitas) e na presença de outras lesões (hematomas, queimaduras, lesões em diferentes estágios).
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