Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2022
M.M.R., 50 anos, em amenorreia há 1 ano, sem relato de perda ou ganho de peso, com queixa de discretas dores aos esforços físicos em fossa ilíaca esquerda, apresenta em exames de imagem cisto em topografia de ovário esquerdo, medindo 10 cm em seu maior diâmetro, superfície internalisa, com septação fina, conteúdo anecogênico, pequena quantidade de líquido livre em fundo de saco posterior. Marcadores tumorais negativos. A conduta adequada para o tratamento cirúrgico inicial é:
Massa anexial > 10cm na pós-menopausa → Lavado + Ressecção + Congelação intraoperatória.
Em pacientes pós-menopausadas com massas anexiais volumosas, a conduta inicial deve ser cirúrgica com análise histopatológica imediata para definir a extensão do procedimento.
O manejo de massas anexiais na pós-menopausa exige uma abordagem cautelosa devido ao aumento da incidência de neoplasias malignas nessa faixa etária. O achado de uma formação cística de 10 cm, mesmo com características de imagem predominantemente benignas (septos finos e conteúdo anecogênico), ultrapassa o limite de segurança para o acompanhamento conservador. A conduta padrão envolve a exploração cirúrgica, preferencialmente por via laparoscópica ou laparotômica, dependendo da suspeita clínica. Durante o ato operatório, a coleta de lavado peritoneal é o primeiro passo para o estadiamento citológico. A ressecção da massa seguida de biópsia por congelação é fundamental para guiar a agressividade cirúrgica. Se a análise intraoperatória revelar malignidade, o procedimento é expandido para o estadiamento completo. Essa estratégia visa otimizar o prognóstico da paciente, garantindo que o tratamento oncológico, se necessário, seja iniciado sem atrasos decorrentes de múltiplas cirurgias.
As características ultrassonográficas que aumentam a suspeita de malignidade em massas anexiais incluem o tamanho superior a 10 cm, a presença de componentes sólidos ou vegetações internas, septações espessas (maiores que 3 mm), vascularização aumentada ao Doppler (baixo índice de resistência) e a presença de ascite ou líquido livre em moderada quantidade. No caso clínico, embora a superfície fosse lisa e o conteúdo anecogênico, o diâmetro de 10 cm em uma paciente na pós-menopausa é um sinal de alerta que exige investigação histopatológica. A classificação IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) é frequentemente utilizada para padronizar essa avaliação e estratificar o risco de câncer de ovário.
O estudo anatomopatológico por congelação é uma ferramenta diagnóstica intraoperatória essencial que permite diferenciar lesões benignas, borderline ou malignas enquanto a paciente ainda está na mesa cirúrgica. Essa informação é crucial porque dita a extensão do procedimento: se o resultado for benigno, uma cirurgia conservadora (como a ooforectomia) pode ser suficiente; se for maligno, o cirurgião deve proceder imediatamente ao estadiamento oncológico completo (histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia e linfadenectomia). Isso evita a necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica, reduzindo riscos anestésicos e permitindo um tratamento definitivo mais ágil para a paciente, respeitando os princípios da oncologia ginecológica.
Os marcadores tumorais, como o CA-125, CEA, CA 19-9 e o HE4, são ferramentas auxiliares importantes, mas não devem ser usados isoladamente para excluir malignidade. Na pós-menopausa, o CA-125 possui maior especificidade do que na pré-menopausa, mas ainda pode estar normal em estágios iniciais de câncer de ovário ou elevado em condições benignas. O uso do escore ROMA, que combina o CA-125 e o HE4 com o status menopausal, melhora a sensibilidade diagnóstica. No entanto, diante de uma massa de 10 cm, mesmo com marcadores negativos, a conduta cirúrgica permanece indicada devido ao risco de falso-negativos e à possibilidade de complicações locais como torção ou ruptura.
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