HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2024
Mulher, 26 anos de idade, traz laudo de ultrassonografia endovaginal solicitada para avaliar posicionamento de DIU hormonal inserido há 6 meses. Observa-se, no exame, anexo direito com imagem multicística, medindo 4 cm no maior diâmetro, com septo espesso e 2 vegetações, medindo a maior 9 mm, sem fluxo ao doppler colorido. A conduta mais adequada nesse caso, dentre as abaixo, é:
Massa anexial multicística com septo espesso e vegetações, sem fluxo ao doppler → Alta suspeita de malignidade. Conduta: ooforectomia com proteção de bolsa e congelação intraoperatória para estadiamento.
A presença de uma massa anexial multicística com septos espessos e vegetações, mesmo sem fluxo ao doppler colorido, levanta alta suspeita de malignidade, especialmente em uma mulher jovem. Nesses casos, a conduta mais adequada é a ooforectomia com proteção de bolsa para evitar disseminação de células malignas e envio da peça para congelação intraoperatória para avaliação histopatológica e definição do estadiamento cirúrgico.
A avaliação de massas anexiais é um desafio comum na ginecologia, exigindo uma abordagem cuidadosa para diferenciar lesões benignas de malignas. A ultrassonografia transvaginal é o método de imagem de primeira linha, e suas características são cruciais para estratificar o risco. Imagens multicísticas com septos espessos e vegetações são sinais de alerta importantes que aumentam significativamente a suspeita de malignidade, mesmo na ausência de fluxo ao Doppler colorido, que é um critério de vascularização. A idade da paciente (26 anos) é um fator a ser considerado, pois tumores de células germinativas ou tumores de baixo potencial de malignidade podem ocorrer em mulheres jovens. No entanto, a morfologia da lesão descrita na questão é altamente preocupante. O manejo de uma massa anexial com alta suspeita de malignidade deve seguir princípios oncológicos. A conduta mais adequada é a ooforectomia (remoção do ovário e tuba uterina) com proteção da peça em bolsa para evitar a disseminação de células tumorais na cavidade abdominal. A peça cirúrgica deve ser enviada para exame de congelação intraoperatória, que permite ao patologista fornecer um diagnóstico preliminar em tempo real. Este diagnóstico é fundamental para guiar a conduta cirúrgica subsequente: se a malignidade for confirmada, o cirurgião pode proceder com o estadiamento cirúrgico completo (incluindo biópsias peritoneais, omentectomia e linfadenectomia) no mesmo ato operatório, evitando uma segunda cirurgia e otimizando o tratamento da paciente. Para residentes, é essencial reconhecer os sinais ultrassonográficos de alerta, entender a importância da abordagem cirúrgica oncológica e a função da congelação para garantir o melhor desfecho para a paciente.
Características que aumentam a suspeita de malignidade incluem: tamanho maior que 5-10 cm, componente sólido, septos espessos (>3 mm), presença de vegetações ou papilas, ascite, bilateralidade, e alto fluxo sanguíneo ao Doppler colorido (embora a ausência não exclua malignidade, como no caso da questão).
A ooforectomia com proteção de bolsa é indicada para evitar a disseminação de possíveis células malignas na cavidade abdominal durante a retirada da peça. A congelação intraoperatória permite uma avaliação histopatológica rápida, que orienta o cirurgião sobre a necessidade de estadiamento cirúrgico completo (biópsias peritoneais, omentectomia, linfadenectomia) no mesmo ato operatório, caso a malignidade seja confirmada.
O Doppler colorido avalia a vascularização da massa, sendo que um alto fluxo com baixa resistência é sugestivo de malignidade. No entanto, sua ausência (como na questão) não exclui malignidade, pois alguns tumores podem ter baixa vascularização ou a técnica pode não detectar pequenos vasos. É uma ferramenta auxiliar, mas não definitiva.
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