São Leopoldo Mandic - Faculdade de Medicina (SP) — Prova 2025
Paciente masculino é trazido ao pronto atendimento por ferimento por arma branca em abdome, com exteriorização de parte do epíplon pela ferida e instabilidade hemodinâmica. Foi levado à laparotomia exploradora, onde foi identificada grande laceração hepática à direita, com sangramento ativo. Realizada a manobra de Pringle para controle do sangramento, sem sucesso. Neste momento, devemos suspeitar de:
Falha da Manobra de Pringle → suspeitar lesão de veias hepáticas ou cava retro-hepática.
A manobra de Pringle oclui o fluxo sanguíneo através da artéria hepática e veia porta. Se o sangramento hepático persiste após sua realização, a fonte da hemorragia não está no sistema portal ou arterial hepático, indicando lesão das veias hepáticas ou da veia cava inferior retro-hepática.
O trauma hepático é uma das lesões mais comuns em traumas abdominais, e o controle do sangramento é crucial para a sobrevida do paciente. A manobra de Pringle é uma técnica fundamental na cirurgia de trauma para controlar a hemorragia hepática. Ela envolve a compressão manual ou com clampe vascular do ligamento hepatoduodenal, que contém a artéria hepática, a veia porta e o ducto biliar, interrompendo o fluxo sanguíneo para o fígado. Esta manobra pode ser mantida por até 60-90 minutos em normotermia, com períodos de reperfusão intermitente. Quando a manobra de Pringle é realizada corretamente e o sangramento hepático persiste, isso indica que a fonte da hemorragia não está no sistema arterial ou portal. Nesses casos, a principal suspeita deve ser lesão das veias hepáticas ou da veia cava inferior retro-hepática, que drenam o sangue do fígado diretamente para o coração e não são afetadas pela oclusão do pedículo hepático. Essas lesões são extremamente graves e de difícil manejo, exigindo técnicas cirúrgicas avançadas e, muitas vezes, cirurgia de controle de danos. O reconhecimento rápido da falha da manobra de Pringle e a identificação da provável fonte de sangramento são essenciais para guiar a próxima etapa do manejo cirúrgico, que pode incluir empacotamento hepático, balões intra-cava ou, em centros especializados, reparo vascular direto. Este conhecimento é vital para residentes de cirurgia e emergência, pois impacta diretamente a morbimortalidade em pacientes politraumatizados.
A manobra de Pringle consiste na oclusão do pedículo hepático (porta hepatis), que contém a artéria hepática própria, a veia porta e o ducto biliar comum. Seu objetivo é controlar temporariamente o sangramento proveniente do parênquima hepático, ao interromper o fluxo arterial e portal para o fígado.
A manobra de Pringle não oclui as veias hepáticas (direita, média e esquerda) nem a veia cava inferior retro-hepática. Essas estruturas drenam o sangue do fígado diretamente para a circulação sistêmica e, se lesionadas, continuarão a sangrar mesmo com a manobra de Pringle realizada.
Se a manobra de Pringle falha em controlar o sangramento hepático, a suspeita recai sobre lesões das veias hepáticas ou da veia cava retro-hepática. A conduta subsequente pode incluir a compressão direta da lesão, empacotamento hepático (packing), ou, em casos selecionados e com equipe experiente, a reparação vascular direta ou shunts vasculares.
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