SMS-RJ - Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2024
O sangramento hepático grave identificado durante uma laparotomia exploradora por trauma fechado em vítima de acidente automobilístico deve ser imediatamente tratado pelo cirurgião com a realização da manobra de:
Manobra de Pringle = clampeamento do ligamento hepatoduodenal para controle de hemorragia hepática.
A manobra de Pringle consiste na oclusão temporária do pedículo hepático (veia porta e artéria hepática) para controlar sangramentos de origem parenquimatosa em traumas graves.
A manobra de Pringle é um pilar no manejo do trauma hepático complexo. Fisiopatologicamente, ao ocluir o influxo sanguíneo, reduz-se drasticamente a pressão no local da laceração parenquimatosa, facilitando a hemostasia definitiva ou temporária. O tempo de isquemia normotérmica tolerado pelo fígado é de aproximadamente 60 minutos em fígados sadios, embora em situações de choque esse tempo possa ser menor. Na prática clínica, após a realização da manobra, o cirurgião deve avaliar rapidamente a eficácia. Se o sangramento cessar, procede-se à ráfia ou eletrocauterização. Se continuar, deve-se suspeitar de lesão venosa retro-hepática. O conhecimento anatômico do forame de Winslow (hiato epiploico) é essencial para a execução manual rápida da manobra antes da aplicação de pinças.
A manobra de Pringle é uma técnica cirúrgica de emergência utilizada para controlar hemorragias hepáticas graves. Ela é indicada durante uma laparotomia exploradora quando há sangramento ativo do parênquima hepático que não responde à compressão direta. A técnica consiste no clampeamento do ligamento hepatoduodenal, interrompendo o fluxo aferente ao fígado proveniente da artéria hepática e da veia porta. É uma manobra fundamental na cirurgia de controle de danos, permitindo a visualização da lesão ou o empacotamento (packing) hepático eficaz.
Durante a manobra de Pringle, o cirurgião comprime as estruturas contidas no ligamento hepatoduodenal, que formam o pedículo hepático. As principais estruturas são a artéria hepática própria e a veia porta. O ducto colédoco também está presente no ligamento, mas o objetivo hemodinâmico é a oclusão dos vasos sanguíneos. A compressão pode ser feita manualmente, com pinças vasculares atraumáticas (Satinsky) ou com um dreno de Penrose (cadarço) em torniquete.
Se o sangramento hepático persistir mesmo após o clampeamento correto do ligamento hepatoduodenal, isso sugere fortemente que a fonte da hemorragia não é o fluxo aferente (portal ou arterial). Nesses casos, a origem provável é o fluxo eferente ou retrogrado, indicando lesões em veias supra-hepáticas ou na veia cava inferior retro-hepática. Essa situação é extremamente grave e pode exigir manobras mais complexas, como o isolamento vascular total do fígado ou o shunt atriocava.
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