Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Assinale a alternativa que apresenta uma condição na qual é contraindicado o emprego do manitol em pacientes com traumatismo cranioencefálico.
Manitol no TCE: só use para tratar HIC em paciente euvolêmico e normotenso, pois sua diurese osmótica pode causar hipotensão e piorar a lesão cerebral secundária.
O manitol é um diurético osmótico que reduz a pressão intracraniana (PIC), mas seu uso pode induzir hipovolemia e hipotensão arterial. Em pacientes com TCE, a hipotensão é um fator de péssimo prognóstico, pois diminui a pressão de perfusão cerebral (PPC), sendo uma contraindicação ao seu uso.
O manejo do traumatismo cranioencefálico (TCE) grave visa prevenir a lesão cerebral secundária, que ocorre após o impacto inicial e é causada por fatores como hipóxia, hipotensão e hipertensão intracraniana (HIC). A pressão de perfusão cerebral (PPC), que é a força motriz para o fluxo sanguíneo no cérebro, é calculada como PPC = Pressão Arterial Média (PAM) - Pressão Intracraniana (PIC). Manter uma PPC adequada é crucial para a sobrevida neuronal. O manitol é um agente osmótico utilizado para tratar a HIC. Ele aumenta a osmolaridade do plasma, criando um gradiente que 'puxa' a água do parênquima cerebral edemaciado para o espaço intravascular, reduzindo assim a PIC. No entanto, essa água extra no intravascular é rapidamente excretada pelos rins, resultando em uma diurese osmótica significativa. Este efeito pode levar à depleção do volume intravascular, hipovolemia e, consequentemente, hipotensão arterial sistêmica. A hipotensão é extremamente deletéria em um paciente com TCE. Uma queda na PAM reduz diretamente a PPC, comprometendo a oxigenação cerebral e exacerbando a lesão isquêmica. Por essa razão, a hipotensão arterial sistêmica é uma contraindicação absoluta ao uso de manitol. A prioridade em um paciente com TCE e hipotensão é a ressuscitação volêmica para restaurar a PAM e garantir uma PPC adequada. A terapia para HIC só deve ser iniciada após a estabilização hemodinâmica do paciente.
O manitol atua por dois mecanismos: um efeito reológico imediato, que diminui a viscosidade sanguínea e aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, e um efeito osmótico mais tardio, que cria um gradiente entre o plasma e o tecido cerebral, deslocando água do cérebro para o espaço intravascular e reduzindo o edema cerebral.
A prioridade é a ressuscitação volêmica com cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) para restaurar a pressão arterial sistólica para níveis adequados (geralmente > 100 mmHg). A terapia osmótica só deve ser considerada após a estabilização hemodinâmica.
A principal alternativa é a solução salina hipertônica (geralmente a 3%). Ela também cria um gradiente osmótico, mas tem a vantagem de ser um expansor volêmico, sendo preferível em pacientes com instabilidade hemodinâmica. Outras medidas incluem sedação, analgesia e elevação da cabeceira.
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