Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2019
Mulher, 76 anos, foi atropelada por moto ao atravessar a rua. Atendida pelo resgate, colocado colar cervical, tamponamento das lesões sangrantes das pernas, foi posicionada em prancha rígida. Chega ao pronto-socorro inconsciente, em choque hipovolêmico e com ausência de pulsos distais em membro inferior direito, como mostrado na foto a seguir. Foi intubada e iniciou-se reposição volêmica, inicialmente, com Ringer lactato aquecido e, posteriormente, com sangue. Realizou-se tomografia de corpo inteiro, que não mostrou lesões cirúrgicas cerebrais, torácicas ou abdominais. Pelve estável e sem fraturas. Fratura de tíbia direita. Após a reposição volêmica indicada, não houve melhora da perfusão distal do membro inferior direito e calculou-se o MESS (Mangled Extremity Severity Score – Escore de Gravidade em Extremidade Mutilada) cujo resultado foi de 8.A melhor próxima conduta baseada nessa escala de gravidade de membros é a
MESS Score ≥ 7 com isquemia persistente → alta probabilidade de amputação para salvar a vida do paciente.
O Mangled Extremity Severity Score (MESS) é uma ferramenta prognóstica para avaliar a viabilidade de um membro gravemente traumatizado. Um score de 7 ou mais, especialmente na presença de isquemia prolongada e choque, é um forte preditor de que a amputação primária pode ser a melhor conduta para evitar complicações sistêmicas e salvar a vida do paciente, em vez de tentar um salvamento de membro com baixo sucesso.
O trauma de extremidade grave, ou membro mutilado, representa um desafio complexo na medicina de emergência e cirurgia. A decisão entre tentar o salvamento do membro ou realizar uma amputação primária é uma das mais difíceis e impactantes na vida do paciente. Para auxiliar nessa decisão, foram desenvolvidas escalas prognósticas como o Mangled Extremity Severity Score (MESS), que integra diversos fatores de risco para prever a viabilidade do membro. O MESS avalia a extensão da lesão tecidual e óssea, o grau de isquemia do membro, a presença de choque e a idade do paciente. Cada um desses componentes contribui para uma pontuação total, onde um valor de 7 ou mais é frequentemente associado a uma alta probabilidade de falha no salvamento do membro e, consequentemente, à indicação de amputação primária. A isquemia prolongada, em particular, é um fator de mau prognóstico, pois leva à necrose tecidual e à liberação de mediadores inflamatórios que podem causar falência de múltiplos órgãos. Para residentes, é crucial compreender que, embora o salvamento do membro seja sempre o objetivo inicial, há situações em que a amputação primária é a conduta mais humanitária e clinicamente apropriada. Essa decisão deve ser tomada após uma avaliação criteriosa, considerando não apenas a viabilidade do membro, mas também o estado geral do paciente, o risco de complicações sistêmicas e o prognóstico funcional a longo prazo. A agilidade na tomada de decisão é vital para evitar morbidade e mortalidade desnecessárias.
O MESS é uma escala para avaliar a gravidade de lesões em extremidades e prever a necessidade de amputação. Ele considera quatro variáveis: lesão esquelética/tecidos moles, isquemia do membro, choque e idade do paciente. Cada variável recebe uma pontuação, e a soma total indica o risco de amputação.
A isquemia do membro é um dos componentes mais críticos do MESS. A duração e a gravidade da isquemia (pulsos ausentes, palidez, parestesia, paralisia) têm um peso significativo na pontuação, pois a isquemia prolongada leva a danos irreversíveis e aumenta drasticamente o risco de amputação e complicações sistêmicas.
Em casos de MESS elevado (geralmente ≥7), a probabilidade de sucesso do salvamento do membro é baixa, e a tentativa pode resultar em múltiplas cirurgias, infecções graves, dor crônica, disfunção significativa e risco de vida. A amputação primária, nesses cenários, pode ser a opção mais segura e eficaz para preservar a vida do paciente e permitir uma reabilitação mais rápida e funcional.
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