HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2019
Paciente vítima de colisão frontal automóvel versus poste, em alta velocidade, com ejeção do mesmo e morte do passageiro no local, chega na sala de emergência trazido pelo suporte avançado, com médico, em prancha rígida e com colar cervical, intubado na cena. É realizada drenagem de tórax bilateral com saída de 200 ml de sangue de cada lado e estabilização hemodinâmica após 1000 ml de Ringer com lactato. Durante o transporte para a tomografia, o paciente apresentou instabilidade com queda de pressão, taquicardia, queda da saturação de O₂. Qual a conduta inicial nesse momento?
Paciente intubado com instabilidade súbita pós-trauma → Reavaliar via aérea (tubo orotraqueal) e causas de choque obstrutivo/hipovolêmico.
Em um paciente intubado que se torna instável subitamente, a primeira prioridade é sempre reavaliar a via aérea. Um tubo orotraqueal deslocado, obstruído ou em brônquio principal pode causar hipóxia e instabilidade hemodinâmica rapidamente, sendo uma causa reversível e de fácil correção.
Pacientes vítimas de trauma grave, especialmente com mecanismos de alta energia e intubação pré-hospitalar, são de alto risco para instabilidade hemodinâmica e respiratória. O manejo inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), com a prioridade A (Airway) sendo fundamental. A instabilidade súbita em um paciente intubado exige uma reavaliação sistemática e rápida. Problemas com a via aérea, como deslocamento do tubo orotraqueal (para esôfago ou brônquio principal), obstrução por secreções ou acotovelamento, são causas comuns e de rápida deterioração. A hipóxia e a hipercapnia resultantes podem levar a choque e parada cardiorrespiratória. A conduta inicial deve sempre focar na reavaliação da via aérea (verificar posição, patência e fixação do tubo), seguida pela respiração (ventilação adequada, descartar pneumotórax hipertensivo) e circulação (identificar e tratar choque). Somente após descartar essas causas primárias, outras investigações como FAST ou tomografia devem ser consideradas, se o paciente estiver estável.
A reavaliação do tubo orotraqueal é crucial porque um tubo deslocado, obstruído ou seletivamente intubado em um brônquio principal pode causar hipoventilação, hipóxia e, consequentemente, instabilidade hemodinâmica, sendo uma causa rapidamente reversível.
Após garantir a patência e posição correta do tubo, deve-se investigar outras causas do "H" e "T" do ATLS, como hipovolemia (sangramento), pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, tensão pneumotórax, toxinas ou trombose.
Os passos incluem ausculta pulmonar bilateral para verificar a simetria dos murmúrios, inspeção da elevação do tórax, verificação da profundidade do tubo no lábio, capnografia para confirmar CO2 expirado e, se necessário, laringoscopia direta ou broncoscopia para visualizar a posição do tubo.
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