IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Homem de 34 anos de idade é admitido na unidade de emergência com quadro de insuficiência respiratória aguda, devido a quadro grave de COVID-19. É indicada a realização de intubação orotraqueal e, após a sedação e administração de bloqueador neuromuscular, é feita a primeira tentativa de laringoscopia. Durante este procedimento, o paciente mantém saturação de oxigênio estável e o médico visualiza as estruturas visíveis na figura a seguir, na laringoscopia direta:Qual é o próximo passo que deve ser adotado para realização da intubação?
Laringoscopia Cormack-Lehane III (só epiglote) com saturação estável → Usar Bougie para auxiliar intubação orotraqueal.
Em uma laringoscopia com visualização limitada (Cormack-Lehane III, onde apenas a epiglote é vista), e com o paciente mantendo saturação de oxigênio estável, o uso de um guia elástico (Bougie) é a próxima etapa mais apropriada para facilitar a intubação, aumentando a chance de sucesso na primeira tentativa.
O manejo da via aérea é uma das habilidades mais críticas na medicina de emergência e terapia intensiva, especialmente em pacientes com insuficiência respiratória aguda, como os casos graves de COVID-19. A intubação orotraqueal pode ser desafiadora, e a identificação de uma via aérea difícil é fundamental para a segurança do paciente. A escala de Cormack-Lehane é uma ferramenta universalmente utilizada para classificar a visão da laringe durante a laringoscopia direta, sendo o Grau III (visualização apenas da epiglote) um indicador de dificuldade. A fisiopatologia da via aérea difícil pode envolver fatores anatômicos (obesidade, pescoço curto, micrognatia), patológicos (tumores, infecções, trauma) ou funcionais. Em pacientes com COVID-19 grave, a hipoxemia e a necessidade de minimizar a aerossolização tornam o manejo da via aérea ainda mais complexo e de alto risco. A suspeita de via aérea difícil deve levar à preparação de equipamentos e estratégias alternativas. Diante de uma laringoscopia Cormack-Lehane Grau III com saturação estável, o uso de um guia elástico (Bougie ou guia de Eschmann) é a conduta mais apropriada. O Bougie permite a identificação tátil da traqueia e serve como um trilho para a passagem do tubo orotraqueal, aumentando significativamente a taxa de sucesso da intubação na primeira tentativa e minimizando o risco de trauma ou hipoxemia. Se o Bougie falhar, outras opções incluem laringoscopia por vídeo ou, em último caso, uma via aérea cirúrgica de emergência.
A escala de Cormack-Lehane classifica a visão da laringe durante a laringoscopia direta. Grau I (glote totalmente visível) e II (apenas parte da glote) são consideradas fáceis, enquanto Grau III (apenas epiglote visível) e IV (nenhuma estrutura visível) indicam via aérea difícil.
O Bougie é indicado quando há visualização limitada da glote (Cormack-Lehane III) ou quando há dificuldade em direcionar o tubo orotraqueal. Ele atua como um guia flexível que é inserido na traqueia, sobre o qual o tubo é deslizado.
Se o Bougie falhar, outras técnicas podem ser tentadas, como laringoscopia por vídeo, mudança de lâmina ou operador. Se a saturação cair, é crucial oxigenar o paciente (ventilação com máscara-bolsa-válvula) antes de novas tentativas ou considerar uma via aérea cirúrgica de emergência, como a cricotireoidostomia.
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