Santa Casa de Campo Grande (MS) — Prova 2025
Um paciente do sexo masculino, 50 anos, apresenta dor colicativa intensa no flanco direito, irradiando para a região inguinal. Refere náusea e episódios de vômito. Nega febre ou calafrios. A tomografia computadorizada sem contraste identifica uma pedra de 10 mm localizada na junção ureteropélvica com sinais de hidronefrose moderada. Creatinina sérica de 1.6 mg/dL (valor de referência: 0.6-1.2 mg/dL) e o hemograma é normal. Urina tipo 1 com eritrócitos abundantes e discreta leucocitúria. Qual é a abordagem terapêutica mais adequada para este caso?
Cálculo ureteral >5mm + hidronefrose + lesão renal aguda = indicação de intervenção urológica urgente.
A presença de um cálculo grande (≥10 mm) causando obstrução significativa (hidronefrose) e disfunção renal (creatinina elevada) contraindica a terapia expulsiva. A ureteroscopia é o procedimento de escolha para desobstrução e tratamento definitivos em caráter de urgência.
A ureterolitíase é a presença de cálculos no ureter, uma causa comum de dor aguda. A maioria dos cálculos <5mm é eliminada espontaneamente. No entanto, cálculos maiores, especialmente >10mm, têm baixa probabilidade de passagem e alto risco de causar obstrução do fluxo urinário, sendo uma potencial emergência urológica. A obstrução leva ao acúmulo de urina a montante, causando dilatação do sistema coletor (hidronefrose) e aumento da pressão intrarrenal. Isso compromete a filtração glomerular, resultando em lesão renal aguda pós-renal, como visto pela elevação da creatinina. O diagnóstico é confirmado por TC de abdome sem contraste, o padrão-ouro para avaliação de litíase urinária. O tratamento depende do tamanho do cálculo, localização e presença de complicações. Casos com obstrução significativa, dor incontrolável, infecção associada ou insuficiência renal aguda são emergências urológicas. A ureteroscopia flexível ou semirrígida permite acesso direto ao cálculo para fragmentação (litotripsia a laser) e remoção, resolvendo a obstrução de forma rápida e eficaz.
Sinais de alarme incluem febre (sugerindo infecção associada/pionefrose), dor refratária a analgesia, anúria, e evidência de lesão renal aguda (creatinina elevada), especialmente em pacientes com rim único.
A ureteroscopia é preferível por ser um procedimento de urgência que resolve a obstrução e o cálculo simultaneamente, com altas taxas de sucesso. A LECO não é um procedimento de emergência e tem menor eficácia para cálculos >10mm na junção ureteropélvica.
A terapia expulsiva (com alfabloqueadores) é usada para cálculos pequenos (<10mm, idealmente <7mm) no ureter distal, sem complicações. O tratamento intervencionista (ureteroscopia, nefrostomia) é necessário para cálculos grandes, obstrutivos, com dor refratária, infecção ou disfunção renal.
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