Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2020
Adolescente de 14 anos, vítima de espancamento, dá entrada em pronto-socorro consciente, apresentando equimoses em região lombar esquerda. Refere na admissão dor intensa local, atitude antálgica e urina hematúrica. Saturação O2 = 97%. Pele descorada, perfusão < 2 segundos, pulso = 148 bpm, pressão arterial = 100/60 mmHg. Recebeu 50 mL/kg em 2 horas de Ringer Lactato® + 1 unidade de concentrado de hemácias. Realizada avaliação primária e secundária. A tomografia abdominal com contraste revelou lesão de 1,0 cm de profundidade no segmento III do parênquima hepático e extravasamento leve a moderado de contraste pelo rim esquerdo. Após as condutas de ressuscitação, a hematúria tornou-se menos pronunciada nas últimas horas.Qual é a conduta indicada para esse caso, diante da evolução clínica do paciente e dos resultados dos exames complementares?
Trauma abdominal: Lesão hepática pequena e estável → manejo conservador. Lesão renal com extravasamento e instabilidade inicial → reavaliar necessidade de nefrectomia.
Em trauma abdominal, a estabilidade hemodinâmica é crucial. Lesões de órgãos sólidos como fígado e rim, se o paciente estiver estável após ressuscitação, tendem ao manejo conservador. No entanto, extravasamento de contraste renal pode indicar lesão grave (Grau IV/V), e se a estabilização for precária ou houver suspeita de rim não viável, a nefrectomia pode ser indicada, especialmente se a lesão hepática for menor e não demandar intervenção.
O trauma abdominal fechado é uma causa comum de morbimortalidade, especialmente em adolescentes. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS, focando na estabilização hemodinâmica. Lesões de órgãos sólidos, como fígado e rim, são frequentes e requerem uma abordagem cuidadosa, muitas vezes com manejo conservador se o paciente estiver estável. A tomografia computadorizada com contraste é o exame de escolha para estadiar essas lesões e guiar a conduta. A fisiopatologia envolve a dissipação de energia do trauma, causando lacerações, contusões ou avulsões. A classificação das lesões (AAST) é fundamental para determinar a gravidade e o prognóstico. A presença de extravasamento de contraste em lesões renais indica comprometimento do sistema coletor, elevando o grau da lesão e o risco de complicações. A decisão entre manejo conservador e cirúrgico depende da estabilidade hemodinâmica do paciente, do grau da lesão e da presença de outras lesões associadas. O tratamento visa preservar a função do órgão sempre que possível. Para lesões hepáticas de baixo grau e pacientes estáveis, o manejo conservador é a regra. Para lesões renais, a nefrectomia é reservada para casos de sangramento incontrolável, rim não viável ou lesões complexas que não respondem ao manejo conservador. A monitorização contínua de parâmetros hemodinâmicos, hematócrito e hemoglobina é essencial para identificar deterioração e indicar intervenção.
O manejo conservador é indicado para pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de peritonite e com lesões de baixo grau (geralmente I-III para fígado, I-IV para rim, dependendo da extensão e extravasamento). A monitorização rigorosa e exames de imagem seriados são essenciais.
A nefrectomia é indicada em trauma renal para lesões graves (Grau V, rim 'shattered', avulsão do pedículo), sangramento incontrolável, rim não viável ou lesões complexas com extravasamento urinário persistente e complicações, especialmente se o paciente não estabilizar ou deteriorar.
O extravasamento de contraste na tomografia indica uma lesão do sistema coletor renal, classificando a lesão como Grau IV ou superior. Embora nem todo extravasamento exija cirurgia, ele aumenta o risco de complicações como urinoma e infecção, e pode ser um fator para considerar intervenção se associado a instabilidade ou lesão extensa.
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