TCE Grave Pediátrico: Manejo da Hipertensão Intracraniana

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2019

Enunciado

Criança de 6 anos é levada ao pronto-socorro pelos vizinhos com história de ter sido encontrada no chão, desacordada, ao lado de uma bicicleta. Ao exame físico, encontrava-se sudoreico, pálido, escala de coma de Glasgow 6, FC: 60 bpm, frequência respiratória: 10 ipm, PA: 150 × 80 mmHg e com hematoma subgaleal em região parietal direita, com, aproximadamente, 3 cm de diâmetro. A conduta inicial mais indicada para o caso clínico apresentado, após estabilização de vias aéreas e colar cervical deverá ser:

Alternativas

1. A) Administrar O₂ a 100% com máscara não-reinalante, estabelecer acesso venoso, sedar com barbitúrico, realizar tomografia de crânio e seguir para avaliação do neurocirurgião. 
2. B) Administrar O₂ a 100% com bolsa-valva-máscara hiperventilando, estabelecer acesso venoso, administrar solução hipertônica a 3% com 6 mL/kg, realizar tomografia de crânio e seguir para avaliação do neurocirurgião.
3. C) Realizar entubação orotraqueal, sem bloqueador neuromuscular, estabelecer acessovenoso e administrar 20 mL/kg de SF0,9%.
4. D) Administrar O₂ a 100%, realizar entubação orotraqueal com sequência rápida deentubação, estabelecer acesso venoso e administrar nitroprussiato de sódio.
5. E) Realizar entubação orotraqueal com sequência rápida, hiperventilar, estabelecer acessovenoso, administrar solução hiperosmolar, manter cabeceira a 30° e sedação contínua.

Pérola Clínica

TCE grave com Glasgow ≤ 8 → IOT, controle PIC (hiperventilação, solução hiperosmolar, cabeceira 30°, sedação).

Resumo-Chave

Em TCE grave, a prioridade após estabilização de vias aéreas é o controle da pressão intracraniana (PIC). Isso inclui intubação orotraqueal (IOT) para garantir ventilação adequada, hiperventilação controlada (se houver sinais de herniação), uso de soluções hiperosmolares (manitol ou salina hipertônica), elevação da cabeceira e sedação para reduzir o metabolismo cerebral e a PIC.

Contexto Educacional

O Trauma Cranioencefálico (TCE) grave em pediatria é uma emergência médica com alta morbimortalidade, sendo uma das principais causas de óbito e sequelas neurológicas em crianças. A avaliação inicial e o manejo rápido e eficaz são cruciais para otimizar o prognóstico. A identificação precoce de sinais de hipertensão intracraniana (PIC) é vital. A fisiopatologia do TCE grave envolve lesão cerebral primária e secundária. A lesão secundária, muitas vezes evitável, é exacerbada por hipóxia, hipotensão e aumento da PIC. O manejo visa prevenir e tratar esses fatores. Após a estabilização da via aérea e coluna cervical, a intubação orotraqueal é indicada para pacientes com Glasgow ≤ 8, garantindo oxigenação e ventilação adequadas. O tratamento da hipertensão intracraniana inclui elevação da cabeceira a 30 graus, sedação e analgesia para reduzir o metabolismo cerebral e a resposta ao estresse, e o uso de soluções hiperosmolares (manitol ou salina hipertônica) para diminuir o edema cerebral. A hiperventilação controlada pode ser usada em casos de sinais de herniação cerebral iminente, mas com cautela devido ao risco de isquemia cerebral.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de hipertensão intracraniana em crianças com TCE?

Sinais incluem diminuição do nível de consciência (Glasgow ≤ 8), bradicardia, hipertensão arterial (tríade de Cushing), pupilas anisocóricas ou fixas, e posturas de decorticação/descerebração.

Por que a intubação orotraqueal é crucial em TCE grave?

A intubação protege a via aérea, previne aspiração e permite o controle da ventilação e oxigenação, que são fundamentais para evitar hipóxia e hipercapnia, fatores que aumentam a pressão intracraniana.

Qual o papel das soluções hiperosmolares no TCE?

Soluções como manitol ou salina hipertônica criam um gradiente osmótico que retira água do parênquima cerebral para o espaço intravascular, reduzindo o edema cerebral e, consequentemente, a pressão intracraniana.

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