UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2023
Homem, 64a, procura Pronto Socorro queixando-se de sangue na urina. Antecedente pessoal: válvula mitral metálica, hipertensão arterial, uso diário de losartana e warfarina. Exame físico: PA=125x84mmHg; FC=79bpm; oximetria de pulso=97% (ar ambiente). RNI=4,87; Hb=13,1g/dL; Ht=39%; plaquetas=232.000/mm³; exame de urina: hemácias >100/campo, leucócitos 20/campo, proteína +/4. Realizada sondagem vesical com diurese hematúrica, sem coágulos. PARA CORREÇÃO DO VALOR DO RNI, DEVE-SE:
RNI 4.87 + hematúria sem instabilidade hemodinâmica → suspender warfarina + Vitamina K oral 1-2.5mg.
Em pacientes com RNI elevado (4.5-10) e sangramento clinicamente significativo, mas não grave ou com risco de vida, a conduta é suspender a warfarina e administrar vitamina K por via oral em dose baixa (1-2.5 mg). Isso permite uma reversão gradual do RNI, minimizando o risco de hipercoagulabilidade.
O manejo de pacientes em uso de warfarina, um anticoagulante oral antagonista da vitamina K, é um desafio comum na prática médica, especialmente em cenários de emergência. A warfarina é essencial para a prevenção de eventos tromboembólicos em condições como fibrilação atrial, trombose venosa profunda e, como no caso apresentado, em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas. A monitorização da sua eficácia e segurança é realizada através do RNI (Razão Normalizada Internacional), que deve ser mantido dentro de uma faixa terapêutica específica para cada indicação. Um RNI elevado, especialmente quando associado a sangramento, exige uma intervenção imediata. A decisão sobre a conduta depende da magnitude do RNI e da gravidade do sangramento. Sangramentos menores, como a hematúria macroscópica sem instabilidade hemodinâmica, permitem uma abordagem mais conservadora, visando a reversão gradual da anticoagulação para minimizar o risco de trombose. A vitamina K oral em doses baixas é a escolha preferencial nestes casos, pois oferece uma reversão controlada. É crucial que residentes e profissionais de saúde compreendam as diferentes estratégias de reversão da warfarina, incluindo a dose e via de administração da vitamina K, e a indicação de concentrado de complexo protrombínico (CCP) ou plasma fresco congelado (PFC) para sangramentos graves e com risco de vida. O equilíbrio entre o controle do sangramento e a prevenção de eventos trombóticos é a chave para o manejo seguro e eficaz desses pacientes.
A conduta inicial inclui a suspensão da warfarina e a administração de vitamina K por via oral em doses baixas (1-2.5 mg), visando uma reversão gradual do efeito anticoagulante.
A vitamina K intravenosa é reservada para situações de sangramento grave ou com risco de vida, ou quando o RNI está extremamente elevado (>10) sem sangramento, devido ao seu rápido início de ação.
Uma reversão excessiva pode levar a um estado de hipercoagulabilidade, aumentando o risco de eventos trombóticos, especialmente em pacientes com alto risco como aqueles com válvulas cardíacas mecânicas.
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