HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2023
Homem de 35 anos de idade, previamente hígido, é admitido na unidade de emergência após ser vítima de explosão de botijão de gás em domicílio, que ocorreu há 2 horas. À avaliação do serviço médico de emergência no local, apresentava frequência cardíaca (FC) de 110bpm, pressão arterial (PA) de 110x80mmHg, frequência respiratória (FR) 18ipm, saturação de oxigênio (SpO2) de 97% em ar ambiente e escala de coma de Glasgow 15.À avaliação inicial na unidade de emergência, apresenta rouquidão e chamuscamento de sobrancelhas. A SpO2 é de 92% em ar ambiente, com elevação para 95% após instalação de máscara de oxigênio em 12L/min. Expansibilidade torácica preservada e simétrica, com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios e FR de 20ipm. Bulhas rítmicas e normofonéticas, em dois tempos, sem sopros, com FC de 115bpm e PA de 100x70mmHg. O abdome está flácido e indolor, com pelve estável. A escala de coma de Glasgow é de 15, com pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits neurológicos focais. Apresenta queimadura com formação de bolhas, com áreas nacaradas e áreas enegrecidas em tórax, abdômen e membro superior direito, conforme pode ser visto na figura esquemática a seguir. Sua última refeição ocorreu há 8 horas. Tem história de vacinação completa para tétano, com última dose de reforço há 8 anos.Que outras condutas também deverão ser adotadas, após a realização da medida inicial descrita na questão 13?
Queimadura extensa → Parkland para volume, atenção à via aérea e profilaxia antitetânica conforme status vacinal.
Em queimaduras extensas, a reposição volêmica é crucial para prevenir choque hipovolêmico, calculada pela fórmula de Parkland. A profilaxia antitetânica deve ser avaliada para todas as feridas tetanogênicas, como queimaduras, considerando o histórico vacinal do paciente. Sinais de lesão inalatória exigem monitoramento rigoroso das vias aéreas.
O manejo inicial de pacientes com queimaduras extensas é uma emergência médica que exige uma abordagem sistemática e rápida. A avaliação primária segue o protocolo ABCDE, com especial atenção à via aérea devido ao risco de lesão inalatória. A estimativa da Superfície Corporal Queimada (SCQ) é fundamental para o cálculo da reposição volêmica, que visa prevenir o choque hipovolêmico, uma das principais causas de mortalidade precoce em queimados. A fórmula de Parkland é amplamente utilizada para guiar a infusão de cristaloides. A fisiopatologia da queimadura envolve uma resposta inflamatória sistêmica que leva a um aumento da permeabilidade capilar, resultando em extravasamento de fluidos e edema, o que justifica a necessidade de grandes volumes de reposição. Além disso, a profilaxia antitetânica é essencial, pois as queimaduras são feridas com alto risco de contaminação por Clostridium tetani. A decisão entre administrar apenas a vacina ou a vacina associada à imunoglobulina depende do status vacinal do paciente e do tempo desde o último reforço. Pontos de atenção incluem a monitorização contínua da via aérea, especialmente em casos de lesão inalatória, e a reavaliação constante da resposta à reposição volêmica. Outras condutas importantes incluem analgesia adequada, cobertura das lesões para prevenir infecção e hipotermia, e encaminhamento para centros de queimados quando indicado. O conhecimento dessas condutas é vital para a prática clínica e para provas de residência.
Sinais de lesão inalatória incluem rouquidão, estridor, tosse, escarro carbonáceo, queimaduras faciais, chamuscamento de pelos nasais ou sobrancelhas, e alterações na voz. A presença desses sinais indica risco de obstrução das vias aéreas e exige avaliação imediata.
A fórmula de Parkland calcula 4 mL de cristaloide por kg de peso por porcentagem de superfície corporal queimada (SCQ). Metade do volume total é administrada nas primeiras 8 horas após a queimadura, e a outra metade nas 16 horas seguintes. O tempo de início da infusão é crucial para o cálculo.
A imunoglobulina antitetânica é indicada para feridas tetanogênicas (como queimaduras) em pacientes com histórico vacinal incerto ou incompleto, ou quando o último reforço da vacina antitetânica foi há mais de 10 anos. Se o último reforço foi entre 5 e 10 anos, apenas a vacina é suficiente.
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