UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2020
Mulher, 22a, foi trazida ao hospital devido a traumatismo de crânio grave. Encaminhada à UTI após procedimento cirúrgico. Exame físico: PAM= 73 mmHg, FC= 112 bpm, Pressão intracraniana = 22 mmHg, ventilação mecânica FiO₂= 0,60, PEEP= 8 cmH₂O, oximetria de pulso 100%. Sódio= 147mEq/L, Potássio= 4,1mEq/L, hemoglobina= 9,7g/dL, RNI= 1,3, R=1,1. A CONDUTA É:
TCE grave + PIC elevada + PPC baixa → Aumentar PAM com vasopressor (noradrenalina) para otimizar PPC (>60-70 mmHg).
Em pacientes com TCE grave e PIC elevada, a manutenção de uma Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) adequada (geralmente > 60-70 mmHg) é crucial para prevenir isquemia cerebral secundária. A noradrenalina é o vasopressor de escolha para elevar a Pressão Arterial Média (PAM) e, consequentemente, a PPC, quando esta está comprometida.
O traumatismo cranioencefálico (TCE) grave é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em adultos jovens, exigindo manejo intensivo e precoce. A compreensão da fisiopatologia da lesão cerebral secundária, especialmente a isquemia e o edema cerebral, é fundamental para guiar as intervenções. A monitorização contínua da pressão intracraniana (PIC) e da pressão de perfusão cerebral (PPC) é um pilar do tratamento. A Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) é calculada como a diferença entre a Pressão Arterial Média (PAM) e a Pressão Intracraniana (PIC). Manter a PPC entre 60-70 mmHg é crucial para garantir o fluxo sanguíneo cerebral adequado e prevenir a isquemia. Uma PAM baixa, como no caso da questão (73 mmHg com PIC de 22 mmHg, resultando em PPC de 51 mmHg), compromete gravemente a perfusão cerebral. Nesse cenário, a noradrenalina é o vasopressor de escolha para elevar a PAM e otimizar a PPC. Outras medidas importantes incluem a elevação da cabeceira, sedação adequada, controle da temperatura, normocapnia e, se necessário, uso de agentes osmóticos. Corticosteroides não são indicados rotineiramente em TCE grave e a hiponatremia deve ser evitada, pois pode agravar o edema cerebral.
Os objetivos hemodinâmicos no TCE grave incluem manter a Pressão Arterial Média (PAM) em níveis que garantam uma Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) entre 60-70 mmHg, evitando hipotensão e otimizando a oxigenação cerebral.
A noradrenalina é preferida por sua potente ação vasoconstritora periférica, que eleva a PAM e, consequentemente, a PPC, com menor impacto na frequência cardíaca e no fluxo sanguíneo cerebral em comparação com outros vasopressores.
As medidas incluem elevação da cabeceira a 30-45 graus, sedação e analgesia adequadas, manutenção da normocapnia, uso de agentes osmóticos (manitol, salina hipertônica) e, em casos refratários, drenagem liquórica ou craniectomia descompressiva.
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