UniEVANGÉLICA - Universidade Evangélica de Goiás — Prova 2015
Em um plantão no SAMU ocorre uma chamada para atender uma mulher de 67 anos com quadro súbito de perda de força em dimídio esquerdo há 1 hora. Antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus, e um episódio de AIT há 4 meses. Ao exame físico, apresenta ausculta cardíaca e pulmonar normais e hemiparesia à esquerda de predomínio braquiocefálico. A pressão arterial é 166/92 mmHg, frequência cardíaca = 102 bpm, SaO2 = 96%. Até o transporte para hospital de referência, o manejo da pressão arterial deve ser:
Em AVE isquêmico agudo, PA permissiva é crucial: não reduzir agressivamente se <220/120 mmHg (sem trombólise).
Em pacientes com Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico agudo que não são candidatos à trombólise, a pressão arterial (PA) deve ser mantida abaixo de 220/120 mmHg. Reduções agressivas da PA podem comprometer a perfusão cerebral na área de penumbra isquêmica, piorando o prognóstico. Portanto, uma PA de 166/92 mmHg não requer intervenção imediata.
O manejo da pressão arterial (PA) no Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico agudo é um dos aspectos mais críticos e desafiadores do tratamento inicial. O AVE isquêmico, causado pela oclusão de um vaso cerebral, leva à isquemia e necrose tecidual. A hipertensão é comum na fase aguda e pode ser uma resposta fisiológica para manter a perfusão cerebral na área de penumbra isquêmica, que é o tecido cerebral hipoperfundido, mas ainda funcional, ao redor do núcleo do infarto. A compreensão dessa dinâmica é vital para evitar danos adicionais. A fisiopatologia da hipertensão no AVE agudo envolve a perda da autorregulação cerebral, onde a perfusão sanguínea cerebral se torna mais dependente da PA sistêmica. Reduzir a PA de forma muito agressiva pode diminuir o fluxo sanguíneo para a penumbra, expandindo a área do infarto. Por outro lado, hipertensão muito elevada pode aumentar o risco de transformação hemorrágica, especialmente em pacientes que receberão trombólise. O diagnóstico do AVE é clínico, com confirmação por neuroimagem (TC ou RM) para diferenciar isquêmico de hemorrágico e determinar a elegibilidade para trombólise. Para pacientes com AVE isquêmico agudo que não são candidatos à trombólise, a recomendação atual é manter uma PA permissiva, geralmente abaixo de 220/120 mmHg, e só intervir se a PA exceder esses limites. Para aqueles que serão trombolisados, a PA deve ser rigorosamente controlada para valores abaixo de 185/110 mmHg antes da trombólise e mantida abaixo de 180/105 mmHg nas 24 horas subsequentes. O tratamento farmacológico, quando necessário, deve ser feito com agentes de ação rápida e tituláveis, como labetalol ou nicardipino endovenosos. Residentes devem dominar esses limites e as implicações de cada conduta para otimizar o prognóstico neurológico dos pacientes.
Em pacientes com AVE isquêmico agudo que não são candidatos à trombólise, a pressão arterial geralmente não deve ser reduzida a menos que seja consistentemente maior que 220 mmHg sistólica ou 120 mmHg diastólica. O objetivo é manter a perfusão cerebral.
A redução agressiva da pressão arterial pode comprometer a perfusão na área de penumbra isquêmica, que é o tecido cerebral em risco, mas ainda viável. Uma queda abrupta da PA pode levar à isquemia adicional e piorar o desfecho neurológico do paciente.
Para pacientes que são candidatos à trombólise, a pressão arterial deve ser cuidadosamente controlada e mantida abaixo de 185/110 mmHg antes do início da trombólise e abaixo de 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após o tratamento, para reduzir o risco de hemorragia intracraniana.
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