USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 9 Homem, 59 anos, refere empachamento e vômitos esporádicos que se intensificaram na última semana. Apresentou perda de 6 kg neste período. Nega alteração do hábito intestinal. Trabalha como secretário e na última semana pediu afastamento devido à fraqueza, apesar de realizar sozinho suas tarefas em casa. Tem diabete melito, hipertensão arterial e é tabagista (40 anos.maço). Teve infarto agudo do miocárdio há 7 meses, quando foi submetido à angioplastia e colocação de stent. Faz uso de aspirina, clopidogrel, atenolol, metformina e atorvastatina.Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral: IMC: 21 kg/m²; ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações; abdome flácido, escavado e sem massas palpáveis; toque retal sem alterações. Exames laboratoriais: Hb 9,6 g/dL; Ht 29%; VCM 77 fL; HCM 25 pg; albumina 3,1 mg/dL. Realizada endoscopia digestiva alta, que evidenciou lesão estenosante em antro com difícil passagem do gastroscópio infantil. Foi indicado tratamento operatório. Quais são as medidas que devem ser adotadas no pré-operatório com relação ao clopidogrel e à metformina?
Clopidogrel → suspender 5 dias; Metformina → suspender 24-48h antes de cirurgias de grande porte.
A suspensão do clopidogrel visa reduzir o risco hemorrágico intraoperatório, enquanto a pausa da metformina previne a acidose lática associada ao estresse cirúrgico.
O preparo pré-operatório de pacientes com múltiplas comorbidades exige o equilíbrio entre o risco trombótico e o risco hemorrágico. O clopidogrel, um tienopiridínico, deve ser suspenso 5 dias antes para cirurgias de médio/grande porte para permitir a recuperação da função plaquetária. Já a metformina, embora não cause hipoglicemia, deve ser pausada devido ao risco de acidose lática, sendo substituída por insulina em regime de escala se necessário. Este caso ilustra um paciente com neoplasia gástrica estenosante (antro) e histórico cardiovascular importante (stent há 7 meses), onde o tempo de suspensão do clopidogrel é crítico para evitar complicações hemorrágicas na gastrectomia. A desnutrição evidenciada pela hipoalbuminemia e perda de peso também deve ser considerada no planejamento cirúrgico global.
O clopidogrel é um inibidor irreversível do receptor P2Y12. A suspensão por 5 dias permite a renovação de uma fração suficiente de plaquetas funcionais para garantir a hemostasia adequada durante o ato cirúrgico, reduzindo o risco de sangramentos graves sem aumentar excessivamente o risco trombótico em pacientes com stents estáveis (mais de 6 meses de implante).
A metformina está associada a um risco raro, porém grave, de acidose lática, especialmente em situações de hipoperfusão tecidual, hipóxia ou disfunção renal aguda, que podem ocorrer durante grandes cirurgias. Por isso, recomenda-se a suspensão 24 a 48 horas antes do procedimento, com transição para insulina se necessário.
Pacientes com stents implantados há menos de 6 meses exigem avaliação criteriosa da cardiologia. No caso de cirurgias oncológicas inadiáveis, como a do paciente com estenose pilórica, a suspensão do clopidogrel após 6 meses de stent farmacológico costuma ser segura, mantendo-se o AAS se o risco hemorrágico permitir.
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