UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2023
Paciente com 33 semanas de gestação, quartigesta com 3 cesáreas anteriores, previamente assintomática, procura o pronto socorro queixando-se de sangramento vaginal moderado. Sabidamente, possui placenta de inserção baixa centro-total com sinais de acretismo em região ístmica uterina. Não apresenta dinâmica uterina, feto ativo. Ao exame especular, conteúdo sanguinolento residual, sem sangramento ativo. Qual é a conduta mais adequada?
Placenta prévia + acretismo + sangramento em <34 sem → Corticoterapia, internação, cesárea eletiva >36 sem.
Em casos de placenta prévia com acretismo e sangramento vaginal em gestação pré-termo (33 semanas), a conduta conservadora com corticoterapia para maturação pulmonar e internação para vigilância é preferível, visando prolongar a gestação até a viabilidade fetal e planejar a cesárea eletiva. A resolução imediata só é indicada em sangramento profuso ou instabilidade materna/fetal.
A placenta prévia com acretismo placentário é uma condição obstétrica de alta morbimortalidade materna e fetal, cuja incidência tem aumentado devido ao crescimento das taxas de cesariana. Caracteriza-se pela implantação da placenta sobre ou próxima ao orifício interno do colo uterino (placenta prévia) associada à aderência anormalmente profunda do trofoblasto ao miométrio (acretismo). É crucial para residentes compreenderem a gravidade e o manejo adequado. A fisiopatologia envolve a ausência ou deficiência da decídua basal, permitindo que as vilosidades coriônicas invadam o miométrio. O diagnóstico é frequentemente suspeitado por ultrassonografia no pré-natal, especialmente em gestantes com fatores de risco como cesáreas anteriores. Sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre é o sintoma clássico, e a suspeita deve ser alta em pacientes com histórico de cirurgias uterinas e placenta de inserção baixa. O manejo é complexo e multidisciplinar. Em casos de sangramento moderado em gestação pré-termo, a conduta conservadora com internação, corticoterapia para maturação pulmonar fetal e vigilância é a mais adequada, visando prolongar a gestação até a viabilidade. A cesárea eletiva é geralmente programada entre 34 e 36 semanas, em centro de referência, com equipe multidisciplinar preparada para hemorragia maciça e histerectomia.
Sinais de acretismo placentário podem ser detectados no ultrassom pré-natal, como perda da zona hipoecoica retroplacentária, lacunas vasculares e fluxo turbulento em Doppler. Clinicamente, suspeita-se em pacientes com placenta prévia e histórico de cirurgias uterinas.
A corticoterapia antenatal é indicada para gestantes entre 24 e 34 semanas com risco de parto prematuro nas próximas 7 dias, visando acelerar a maturação pulmonar fetal e reduzir a morbimortalidade neonatal.
Placenta prévia refere-se à implantação da placenta sobre ou muito próxima ao orifício interno do colo uterino, enquanto acretismo placentário é a aderência anormalmente profunda da placenta à parede uterina, podendo invadir o miométrio (increta) ou serosa (percreta).
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