ENARE/ENAMED — Prova 2025
Uma paciente de 59 anos, diabética, hipertensa e dislipidêmica, em uso de metformina, rosuvastatina e captopril, relata também uso de escitalopram e clonazepam para tratamento de transtorno de ansiedade. Encontra-se em pré-operatório de colecistectomia eletiva. A medicação de uso regular da paciente que deve ser suspensa em até 48 horas do procedimento é:
Metformina → suspender 48h antes de cirurgias eletivas pelo risco de acidose lática.
A metformina deve ser suspensa 48 horas antes de procedimentos cirúrgicos de médio/grande porte devido ao risco de acidose lática, especialmente se houver instabilidade hemodinâmica ou disfunção renal perioperatória.
O manejo perioperatório de pacientes com múltiplas comorbidades exige conhecimento detalhado da farmacocinética das drogas de uso contínuo. A metformina, embora segura no dia a dia, torna-se perigosa em cenários de potencial hipóxia tecidual ou queda da taxa de filtração glomerular, comuns no intraoperatório. O consenso atual prioriza a segurança renal e o equilíbrio ácido-básico, recomendando a transição para esquemas de insulina durante o período de jejum e estresse cirúrgico. Além disso, a avaliação pré-operatória deve ser individualizada. Pacientes hipertensos em uso de IECA ou BRA apresentam maior risco de hipotensão severa sob anestesia geral, motivo pelo qual a suspensão dessas drogas no dia do procedimento é amplamente aceita. Já a manutenção de estatinas e psicotrópicos visa a estabilidade de placas ateroscleróticas e a homeostase do sistema nervoso central, respectivamente, reduzindo a morbidade global.
A metformina é uma biguanida que inibe a gliconeogênese hepática e pode levar ao acúmulo de lactato. Em situações de estresse cirúrgico, hipoperfusão ou uso de contrastes iodados, o risco de acidose lática grave aumenta significativamente. Por isso, a recomendação padrão é a suspensão 48 horas antes do procedimento para garantir o clareamento da droga, sendo substituída por insulina se necessário para controle glicêmico hospitalar. A acidose lática é uma complicação rara, porém com alta mortalidade, o que justifica a cautela extrema no manejo perioperatório de pacientes diabéticos que utilizam esta medicação.
Além da metformina, os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), como o captopril, costumam ser suspensos na manhã da cirurgia para evitar hipotensão refratária na indução anestésica. Já as estatinas (rosuvastatina) e a maioria dos psicotrópicos, como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (escitalopram) e benzodiazepínicos (clonazepam), devem ser mantidos para evitar síndromes de descontinuação ou eventos cardiovasculares. A manutenção das estatinas está associada à redução de complicações cardíacas pós-operatórias, enquanto a continuidade dos antidepressivos previne crises de ansiedade e agitação no despertar anestésico.
A metformina deve ser reiniciada apenas após a estabilização da função renal e quando o paciente já estiver tolerando dieta oral de forma plena, geralmente 48 horas após o procedimento, desde que não haja sinais de insuficiência renal aguda ou instabilidade hemodinâmica persistente. É fundamental monitorar a creatinina sérica e o débito urinário antes da reintrodução. Durante o período de suspensão, o controle glicêmico deve ser realizado com insulina de ação rápida conforme a necessidade (esquema de correção), visando manter a glicemia capilar em níveis seguros para a cicatrização e prevenção de infecções de sítio cirúrgico.
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