Manejo de iSGLT2 e Medicações Crônicas no Perioperatório

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um paciente de 66 anos, obeso, hipertenso e diabético tipo 2, com antecedente de infarto agudo do miocárdio há 3 anos (atualmente assintomático e em uso de Ácido Acetilsalicílico 100 mg/dia), encontra-se em avaliação pré-operatória para a realização de uma herniorrafia umbilical eletiva sob anestesia geral. Além do antiagregante plaquetário, o paciente faz uso regular de Enalapril 20 mg/dia, Clortalidona 25 mg/dia, Metformina 850 mg duas vezes ao dia e Empagliflozina 25 mg/dia. O paciente apresenta função renal preservada (creatinina de 0,9 mg/dL). Com base nas recomendações atuais sobre o manejo perioperatório de medicações crônicas, a conduta correta é:

Alternativas

1. A) Suspender o Ácido Acetilsalicílico 7 dias antes do procedimento para reduzir o risco de hematoma incisional.
2. B) Suspender a Metformina apenas na manhã da cirurgia, desde que o paciente permaneça em jejum de 8 horas.
3. C) Manter a Clortalidona e o Enalapril na manhã da cirurgia para evitar picos hipertensivos durante a indução anestêmica.
4. D) Suspender a Empagliflozina 3 a 4 dias antes da cirurgia devido ao risco de cetoacidose euglicêmica no perioperatório.

Pérola Clínica

iSGLT2 (gliflozinas) → Suspender 3-4 dias antes de cirurgias pelo risco de cetoacidose euglicêmica.

Resumo-Chave

Inibidores de SGLT2 exigem suspensão antecipada devido ao risco de cetoacidose com glicemia normal sob estresse cirúrgico. IECA e diuréticos são manejados mais próximos ao ato.

Contexto Educacional

O manejo perioperatório de pacientes diabéticos e cardiopatas evoluiu significativamente. A introdução dos inibidores de SGLT2 trouxe um novo desafio: a cetoacidose euglicêmica, onde o paciente apresenta acidose metabólica com hiato aniônico elevado, mas sem hiperglicemia marcante. Isso ocorre pela redução da insulina e aumento do glucagon, favorecendo a cetogênese. Além disso, a decisão de manter ou suspender medicações deve individualizar o risco cirúrgico (porte da cirurgia) e o risco do paciente (comorbidades). A Metformina, por exemplo, é suspensa 24-48h antes em casos de risco de disfunção renal ou uso de contraste, mas pode ser suspensa apenas no dia em procedimentos menores em pacientes com função renal normal.

Perguntas Frequentes

Por que suspender as gliflozinas (iSGLT2) 3 a 4 dias antes da cirurgia?

Os inibidores da SGLT2, como a empagliflozina, estão associados ao risco de cetoacidose euglicêmica, especialmente em situações de estresse cirúrgico, jejum prolongado e desidratação. Como a glicemia pode estar normal ou apenas levemente elevada, o diagnóstico é frequentemente negligenciado. A suspensão antecipada (3 a 4 dias conforme diretrizes recentes da SBA e SBC) garante a eliminação do fármaco e reduz esse risco metabólico grave.

Qual a conduta atual para o uso de AAS no pré-operatório?

Para pacientes em prevenção secundária cardiovascular (como o do caso, pós-IAM), o AAS deve ser mantido na maioria das cirurgias não cardíacas, a menos que o risco de sangramento em sítio fechado seja proibitivo (ex: neurocirurgia ou cirurgia de canal medular). Em uma herniorrafia umbilical, o risco hemorrágico é baixo e o risco trombótico de suspender o antiagregante supera o benefício.

Como manejar IECA e Diuréticos na manhã da cirurgia?

Geralmente, recomenda-se suspender IECA (Enalapril) e BRA na manhã da cirurgia para evitar episódios de hipotensão grave e refratária durante a indução anestésica. Diuréticos (Clortalidona) também são suspensos no dia para evitar hipovolemia e distúrbios eletrolíticos transoperatórios. Ambas as medicações são reiniciadas assim que o paciente retoma a estabilidade hemodinâmica e a ingestão oral.

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