Cuidados Pré-Operatórios: Diabetes, Hipertensão e Corticoides

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2015

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 54 anos, será submetido à gastrectomia subtotal por adenocarcinoma de estômago. É diabético, hipertenso e faz uso de glibenclamida, losartana e AAS, além do uso crônico de prednisona para o tratamento de artrite reumatoide. Sobre os cuidados pré-operatórios deste paciente, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) O paciente deve suspender o uso do hipoglicemiante oral durante o período da internação e seu controle glicêmicos será feito com medidas regulares de glicemia capilar e uso de insulina NPH de acordo com o resultado das glicemias. 
2. B) A paciente deve continuar o uso do anti-hipertensivo oral, mesmo no dia do procedimento cirúrgico e no pós-operatório imediato.
3. C) A Prednisona deve ser suspensa no dia da cirurgia, porém devemos substitui-la por hidrocortisona venosa devido ao risco de insuficiência adrenal aguda.
4. D) O uso do AAS deve ser suspenso 7 dias antes do procedimento cirúrgico devido ao risco de sangramento, porém há indicação precisa do uso de heparina de baixo peso molecular subcutânea durante a internação.

Pérola Clínica

Hipoglicemiantes orais suspensos pré-op; insulina NPH não é ideal para controle perioperatório.

Resumo-Chave

Hipoglicemiantes orais devem ser suspensos no período perioperatório devido ao risco de hipoglicemia e dificuldade de controle glicêmico. O controle deve ser feito com insulina de ação rápida/regular, não NPH, que tem perfil de ação mais prolongado e imprevisível em situações agudas.

Contexto Educacional

O manejo perioperatório de pacientes com comorbidades crônicas, como diabetes, hipertensão e artrite reumatoide em uso de corticoides, exige atenção meticulosa para minimizar riscos e otimizar resultados cirúrgicos. No caso do diabetes, a suspensão de hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia é uma prática padrão para evitar hipoglicemia e permitir um controle glicêmico mais preciso com insulina. Contudo, a insulina NPH não é a escolha ideal para o controle glicêmico perioperatório, que demanda flexibilidade e ação rápida, sendo preferíveis as insulinas de ação rápida ou regular em esquema de 'sliding scale' ou infusão contínua. Para pacientes em uso crônico de prednisona, a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é uma preocupação significativa. A interrupção abrupta ou a falha em fornecer uma 'dose de estresse' de corticoides (geralmente hidrocortisona intravenosa) pode precipitar uma crise adrenal aguda, uma emergência médica grave. Portanto, a substituição por hidrocortisona venosa é essencial. Quanto ao AAS, sua suspensão pré-operatória é necessária para reduzir o risco de sangramento excessivo, geralmente 7 dias antes. No entanto, em pacientes com alto risco trombótico, a profilaxia com heparina de baixo peso molecular é indicada para evitar eventos tromboembólicos durante a internação, sendo suspensa um período menor antes da cirurgia e reiniciada no pós-operatório. O manejo dos anti-hipertensivos, por sua vez, geralmente é mantido, com exceção de algumas classes que podem ser suspensas no dia da cirurgia dependendo do risco.

Perguntas Frequentes

Como deve ser o manejo dos hipoglicemiantes orais no pré-operatório?

Hipoglicemiantes orais devem ser suspensos no dia da cirurgia e, em alguns casos, até 24-48h antes, devido ao risco de hipoglicemia e para facilitar o controle glicêmico com insulina de ação rápida ou regular.

Qual a conduta para pacientes em uso crônico de prednisona no pré-operatório?

Pacientes em uso crônico de prednisona devem receber hidrocortisona venosa no perioperatório (dose de estresse) para prevenir insuficiência adrenal aguda, pois a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal impede a resposta adequada ao estresse cirúrgico.

Por que o AAS deve ser suspenso antes da cirurgia e qual a alternativa?

O AAS deve ser suspenso 7 dias antes da cirurgia devido ao risco de sangramento excessivo. Em pacientes com alto risco trombótico, pode ser considerada a ponte com heparina de baixo peso molecular, que tem meia-vida mais curta e pode ser suspensa mais próximo do procedimento.

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