Manejo de Anticoagulantes e Antiagregantes em Cirurgia

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2021

Enunciado

É cada vez mais frequente a utilização de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, por várias razões. Cerca de 5% dos pacientes submetidos a angioplastia com stent em uso de dupla agregação plaquetária (DAPT) necessitarão de uma operação não cárdica em um ano. Em relação ao manejo dos pacientes anticoagulado ou com dupla antiagregação plaquetária frente à necessidade de cirurgia, assinale a opção correta.

Alternativas

1. A) Em se tratando de paciente com função renal normal em uso de dabigatrana que será submetido a gastrostomia endoscópica, a medicação deve ser suspensa 72 horas antes do procedimento, devendo seu uso ser retomado 24 horas após o procedimento.
2. B) Em caso de pacientes com função renal normal em uso de antiacoagulantes orais (ACOs) diretos (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana), a medicação deve ser suspensa pelo menos 72 horas antes da operação e a ponte com heparina é desnecessária.
3. C) Em se tratando de pacientes em uso de varfarina que vão ser submetidos a vídeoendoscopia diagnóstica com realização de biópsias, a medicação deve ser suspensa 48 horas antes do procedimento.
4. D) Em caso de pacientes que tenham colocado stent farmacológico há 6 meses, estejam em uso de dupla agregação plaquetária e que serão submetidos a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, o ácido acetilsalicílico pode ser mantido e o clopidogrel deve ser suspenso 5 dias antes do procedimento, podendo ser retomado no 1.º dia de pós-operatório.

Pérola Clínica

DAPT para stent farmacológico (6-12m) em cirurgia eletiva: Manter AAS, suspender clopidogrel 5 dias antes, retomar 1º PO.

Resumo-Chave

Em pacientes com stent farmacológico recente (6-12 meses) que necessitam de cirurgia eletiva de risco moderado/alto, o AAS geralmente é mantido para minimizar o risco de trombose do stent, enquanto o clopidogrel pode ser suspenso por 5-7 dias, retomando-o no pós-operatório.

Contexto Educacional

O manejo de pacientes em uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários que necessitam de cirurgia é um desafio clínico frequente, exigindo um balanço cuidadoso entre o risco de sangramento perioperatório e o risco de eventos trombóticos. A decisão de suspender, manter ou fazer ponte com outras medicações depende do tipo de medicamento, do risco trombótico do paciente, do tipo de procedimento cirúrgico e da função renal. Para pacientes em dupla antiagregação plaquetária (DAPT) após implante de stent farmacológico, a suspensão precoce aumenta o risco de trombose do stent, uma complicação catastrófica. Em cirurgias eletivas, se o stent foi implantado há menos de 6-12 meses, o ideal é adiar a cirurgia. Se não for possível, o ácido acetilsalicílico (AAS) é frequentemente mantido, e o inibidor de P2Y12 (como clopidogrel) é suspenso 5-7 dias antes, sendo retomado o mais breve possível no pós-operatório. Anticoagulantes orais diretos (DOACs) como dabigatrana, rivaroxabana e apixabana têm meia-vida mais curta que a varfarina e geralmente não requerem ponte com heparina. O tempo de suspensão varia de 1 a 5 dias, dependendo do medicamento, da função renal do paciente e do risco de sangramento do procedimento. A varfarina, por sua vez, exige suspensão de 5 dias e, em pacientes de alto risco trombótico, pode ser necessária a ponte com heparina de baixo peso molecular. A individualização da conduta é crucial para otimizar os resultados e a segurança do paciente.

Perguntas Frequentes

Quando é seguro suspender a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) antes de uma cirurgia?

A suspensão da DAPT deve ser cuidadosamente avaliada. Em pacientes com stent farmacológico, o ideal é aguardar 6-12 meses. Para cirurgias eletivas, o AAS é frequentemente mantido, e o P2Y12 (clopidogrel) suspenso 5-7 dias antes.

Qual o protocolo para suspensão de dabigatrana antes de procedimentos invasivos?

A suspensão da dabigatrana depende da função renal e do risco de sangramento do procedimento. Para função renal normal e risco moderado/alto, suspende-se 2-3 dias antes; para risco baixo, 1-2 dias. Não é necessária ponte com heparina.

Como manejar a varfarina em pacientes que farão biópsias endoscópicas?

Para biópsias endoscópicas de baixo risco, a varfarina pode ser mantida. Para biópsias de alto risco, a varfarina é suspensa 5 dias antes, e pode ser considerada ponte com heparina em pacientes de alto risco trombótico.

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