UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2024
Paciente masculino, de 65 anos, portador de prótese mitral metálica, com história de fibrilação atrial crônica, em uso crônico de varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos, foi admitido no hospital para submeter-se a uma cirurgia de artroplastia total do quadril devido a osteoartrose grave e dor incapacitante. O INR encontrava-se no alvo terapêutico.Havendo baixo risco de sangramento, quando o uso da varfarina e da heparina deve ser reiniciado após a cirurgia?
Pós-op baixo risco sangramento → Reiniciar Varfarina + Heparina no 2º dia (48h) se hemostasia garantida.
A reintrodução da anticoagulação exige equilíbrio entre o risco tromboembólico (alto em válvulas metálicas) e o risco de sangramento cirúrgico, geralmente estabilizado em 48h.
O manejo perioperatório de pacientes anticoagulados exige estratificação de risco. Pacientes com próteses metálicas mitrais são de altíssimo risco para eventos tromboembólicos. A artroplastia total de quadril é uma cirurgia de grande porte com risco hemorrágico inerente. O consenso recomenda a suspensão da varfarina 5 dias antes e o reinício cauteloso no pós-operatório, respeitando a estabilidade da hemostasia cirúrgica.
A terapia de ponte com heparina é indicada em pacientes com alto risco tromboembólico, como portadores de prótese valvar metálica em posição mitral. Como a varfarina leva dias para atingir o nível terapêutico (INR alvo), a heparina cobre esse 'gap' temporal, sendo suspensa apenas quando o INR estiver novamente na faixa desejada por dois dias consecutivos.
O reinício no segundo dia pós-operatório (aproximadamente 48 horas após o procedimento) é considerado seguro para a maioria das cirurgias de médio e grande porte com hemostasia adequada. Esse intervalo permite a formação de um coágulo estável no sítio cirúrgico. Em cirurgias de baixo risco hemorrágico, o segundo dia é o padrão ouro para garantir a segurança contra sangramentos maiores.
Após reiniciar a varfarina na dose habitual, o INR deve ser monitorado periodicamente. A heparina de ponte deve ser mantida de forma concomitante até que o INR atinja o alvo terapêutico (geralmente entre 2,5 e 3,5 para prótese mitral). Somente após dois valores de INR dentro da faixa alvo é que a heparina pode ser suspensa com segurança.
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