Neutropenia Febril e Sepse: Manejo de Urgência em Imunocomprometidos

HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 19 anos de idade, estudante, foi atendido na emergência do hospital em decorrência de quadro de febre, dores musculares, vômitos e tosse seca, associado a dispneia progressiva e iniciado há seis horas. Há 10 dias, fez quimioterapia de consolidação para leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B precursora. Seus medicamentos atuais são bactrim profilático. Sinais vitais de admissão: temperatura = 38,6 ºC, FR = 26 irpm, FC = 104 bpm, PA = 98 mmHg x 64 mmHg, SatO2 = 93% em ar ambiente. Exames laboratoriais: contagem de leucócitos = 540 mm³ (VR = 4.000-12.000), contagem absoluta de neutrófilos (CAN) = 30 células/µ (VR = 1.200-8.000); Hb = 7,1 g/d (VR = 12-15), hematócrito = 23,1% (VR = 35-50), contagem de plaquetas = 3.000 µL (VR = 140.000-450.00) e nível de glicose = 50 mg/dL (VR = 7-100). Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos correlatos, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) O paciente deverá iniciar, na admissão de urgência, com antifúngico parenteral do espectro de anfotericina ou voriconazol em razão do risco de germes filamentosos pelo quadro de neutropenia febril.
2. B) A transfusão de plaquetas nesse paciente deve ser indicada apenas nos casos de sangramento cutâneo mucoso, independentemente da contagem de plaquetas.
3. C) O paciente necessita de exames complementares de imagem de urgência (tomografia de tórax antes da definição da antibioticoterapia.
4. D) A terapia precoce direcionada a esse paciente inclui ressuscitação hídrica, monitorização e administração precoce de agentes antimicrobianos de amplo espectro. Essas intervenções comprovadamente diminuem a taxa de mortalidade nesse perfil de paciente.
5. E) O uso de G-CSF reduz a necessidade de uso de antibiótico de amplo espectro em decorrência da rápida recuperação imunológica, podendo ser iniciado antibiótico betalactâmico oral para o referido paciente.

Pérola Clínica

Neutropenia febril + instabilidade hemodinâmica → Ressuscitação volêmica + ATB amplo espectro IMEDIATO.

Resumo-Chave

O paciente apresenta neutropenia febril grave (CAN < 500, febre > 38,3°C ou >38°C por 1h) com sinais de sepse/choque séptico (hipotensão, taquipneia, taquicardia, hipoxemia, hipoglicemia). A conduta prioritária é a ressuscitação hídrica, monitorização intensiva e administração imediata de antibióticos de amplo espectro, cobrindo Gram-positivos e Gram-negativos (incluindo Pseudomonas), para reduzir a mortalidade.

Contexto Educacional

A neutropenia febril é uma complicação grave e potencialmente fatal da quimioterapia mielossupressora, comum em pacientes com leucemias como a LLA. É definida pela presença de febre em um paciente com contagem absoluta de neutrófilos (CAN) muito baixa. A importância clínica reside no fato de que, sem neutrófilos funcionantes, o paciente é incapaz de montar uma resposta imune eficaz contra infecções, que podem progredir rapidamente para sepse e choque séptico. O diagnóstico da neutropenia febril é clínico (febre) e laboratorial (CAN < 500 células/µL). No caso apresentado, o paciente tem uma CAN de 30 células/µL e sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, hipoxemia), indicando um quadro de sepse grave ou choque séptico. A fisiopatologia envolve a translocação bacteriana do trato gastrointestinal ou infecções por microrganismos da pele ou cateteres, que se disseminam rapidamente na ausência de neutrófilos. A conduta para neutropenia febril, especialmente com sinais de sepse, é uma emergência médica. A terapia precoce e agressiva é fundamental para reduzir a mortalidade. Isso inclui: 1) Ressuscitação hídrica com cristaloides para corrigir a hipotensão e melhorar a perfusão; 2) Monitorização rigorosa dos sinais vitais e da resposta à terapia; e 3) Administração imediata de antibióticos de amplo espectro, cobrindo os patógenos mais prováveis (Gram-positivos e Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa). O atraso na antibioticoterapia está associado a um aumento significativo da mortalidade.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para definir neutropenia febril?

Neutropenia febril é definida como uma temperatura oral única ≥ 38,3°C ou temperatura ≥ 38,0°C por mais de uma hora, associada a uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500 células/µL, ou < 1000 células/µL com previsão de queda para < 500 células/µL em 48 horas.

Qual a importância da antibioticoterapia de amplo espectro imediata na neutropenia febril?

A antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada imediatamente na neutropenia febril, especialmente em pacientes de alto risco ou com sinais de sepse, pois a infecção pode progredir rapidamente e levar a choque séptico e morte. A cobertura deve incluir Gram-positivos e Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.

Quando considerar antifúngicos na neutropenia febril?

Antifúngicos empíricos devem ser considerados para pacientes com neutropenia febril de alto risco que permanecem febris após 4-7 dias de antibioticoterapia de amplo espectro, sem foco infeccioso bacteriano identificado, sugerindo uma infecção fúngica invasiva.

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