AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2020
Mulher, 48 anos, com recidiva de leucemia mieloide aguda, interna para continuidade do tratamento. Na segunda semana após iniciada a quimioterapia, evoluiu com neutropenia (leucócitos totais 50) associada à febre. As condutas a serem tomadas são: I - Coleta de hemoculturas e início de terapia empírica para gram-negativos, conforme protocolo institucional. II - Coleta de hemoculturas e aguardar o resultado para início da antibioticoterapia. III - Em caso de persistência de febre e neutropenia após 72 horas do primeiro evento, coletar hemoculturas e associar cobertura para gram-positivo. IV - Infecções por fungos são raras nesses casos e não devem ser consideradas. Quais estão corretas?
Neutropenia febril → Coletar hemoculturas e iniciar ATB empírica para gram-negativos IMEDIATAMENTE.
A neutropenia febril é uma emergência oncológica que exige conduta imediata. Após a coleta de hemoculturas, a antibioticoterapia empírica de amplo espectro, com foco em gram-negativos (incluindo Pseudomonas), deve ser iniciada sem demora. Se a febre e neutropenia persistirem após 72 horas, a reavaliação e a adição de cobertura para gram-positivos ou antifúngicos devem ser consideradas.
A neutropenia febril é uma complicação grave e potencialmente fatal do tratamento quimioterápico, especialmente em pacientes com leucemias agudas. É definida pela presença de febre (temperatura oral ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C por uma hora) em um paciente com neutropenia (contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/mm³ ou < 1000 células/mm³ com previsão de queda para < 500 células/mm³ em 48 horas). O reconhecimento e manejo rápidos são cruciais para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia envolve a supressão da medula óssea pela quimioterapia, levando à diminuição da defesa imune contra patógenos. A febre é frequentemente o único sinal de infecção grave. A conduta inicial, conforme as diretrizes, inclui a coleta de hemoculturas e outras culturas pertinentes (urina, cateter, lesões de pele) e o início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, visando principalmente bactérias gram-negativas como Pseudomonas aeruginosa, que são responsáveis por infecções fulminantes. Monoterapia com betalactâmicos anti-pseudomonas (ex: cefepime, piperacilina-tazobactam) é frequentemente a escolha inicial. Se a febre e a neutropenia persistirem após 72 horas de antibioticoterapia inicial, uma reavaliação completa é necessária. Isso pode incluir a adição de cobertura para gram-positivos (ex: vancomicina), especialmente se houver suspeita de infecção relacionada a cateter ou instabilidade hemodinâmica, e a consideração de terapia antifúngica empírica, visto que infecções fúngicas invasivas são uma causa importante de morbidade e mortalidade em neutropenia prolongada. A monitorização contínua e o ajuste da terapia são essenciais para otimizar os resultados.
A conduta inicial para neutropenia febril envolve a coleta de hemoculturas (e outras culturas conforme o sítio de infecção suspeito) e o início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro. O objetivo é cobrir principalmente bactérias gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa, que são patógenos comuns e agressivos nesse cenário.
A cobertura para gram-positivos deve ser adicionada se houver evidência de infecção por esses agentes, como celulite, cateter infectado ou instabilidade hemodinâmica persistente, ou se a febre e neutropenia persistirem após 72 horas da terapia inicial. Infecções fúngicas, embora não raras, são geralmente consideradas se a febre persistir por mais de 4-7 dias, apesar da antibioticoterapia de amplo espectro, e o paciente permanecer neutropênico.
A neutropenia febril é uma emergência médica devido ao alto risco de sepse e choque séptico, que podem progredir rapidamente para óbito. O atraso no início da antibioticoterapia está associado a um aumento significativo da mortalidade. Portanto, a terapia empírica deve ser administrada o mais rápido possível após a coleta das culturas, sem aguardar os resultados.
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