UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Homem, 45 anos de idade, vítima de queda de telhado (6 metros) há 1 hora, dá entrada na sala de emergência de um hospital especializado em trauma. Apresentava índice de choque de 1,2 na entrada, mantido em 0,7 após infusão de 500 ml de cristalóide e 1 concentrado de hemácias. Exame físico: abdome pouco distendido, doloroso no hipocôndrio esquerdo, com líquido livre no espaço hepatorrenal. Tomografia de abdome com contraste intravenoso: pequena quantidade de líquido livre em pelve e hipocôndrios, associada à laceração esplênica de 2 cm no polo inferior, sem sinais de extravasamento ativo de contraste, fístula artériovenosa ou pseudoaneurisma. Qual é a conduta mais adequada?
Trauma esplênico com estabilidade hemodinâmica e sem extravasamento ativo na TC → manejo não operatório.
Em pacientes vítimas de trauma abdominal fechado com lesão esplênica, a estabilidade hemodinâmica após ressuscitação inicial e a ausência de extravasamento ativo de contraste na tomografia são critérios fundamentais para a conduta conservadora, priorizando a observação em UTI e a preservação do órgão.
O manejo do trauma abdominal fechado, especialmente com lesões esplênicas, evoluiu significativamente, priorizando a conduta não operatória sempre que possível. A preservação do baço é crucial devido à sua função imunológica na defesa contra infecções encapsuladas. A decisão entre manejo conservador e cirúrgico depende primariamente da estabilidade hemodinâmica do paciente e dos achados da tomografia computadorizada com contraste intravenoso. A avaliação inicial inclui o índice de choque, que é um indicador precoce de hipovolemia. Pacientes que se estabilizam após ressuscitação volêmica inicial e transfusão, e que não apresentam sinais de extravasamento ativo de contraste na TC, são candidatos ideais para o manejo conservador. Este envolve observação rigorosa em UTI, monitorização hemodinâmica e exames de imagem seriados para detectar sangramento tardio ou outras complicações. O prognóstico do manejo não operatório é geralmente bom em pacientes selecionados, com altas taxas de sucesso e menor morbidade associada à cirurgia. No entanto, é fundamental estar atento a sinais de falha do tratamento conservador, como instabilidade hemodinâmica recorrente, queda persistente da hemoglobina ou aumento do líquido livre, que indicariam a necessidade de intervenção cirúrgica (esplenectomia ou esplenorrafia).
Os principais critérios incluem estabilidade hemodinâmica após ressuscitação inicial, ausência de extravasamento ativo de contraste na tomografia computadorizada e ausência de outras lesões abdominais que exijam intervenção cirúrgica imediata.
Um índice de choque elevado (frequência cardíaca/pressão arterial sistólica > 0,9) indica hipovolemia significativa e é um preditor de necessidade de transfusão e maior mortalidade, exigindo atenção imediata à ressuscitação volêmica.
A esplenectomia total é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica persistente apesar da ressuscitação, lesões esplênicas graves com sangramento incontrolável, ou falha do manejo não operatório.
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