USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 60 anos segue ambulatoriamente por lúpus eritematoso sistêmico há 20 anos, diabetes melito tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica há 10 anos. Há 1 ano em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia, prednisona 7,5 mg/dia, carbonato de cálcio 1250 mg/ dia, vitamina D3 7000 Ul/semana, metformina 850 mg três vezes ao dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia, gliclazida 90 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia. Na consulta de rotina está assintomática, com pressão arterial 142x88 mmHg, IMC: 29 kg/m² e FC: 80 bpm. Traz os seguintes exames: ⦁ Hemoglobina glicada: 8,3% ⦁ Albuminúria/creatinina urinária: 120 mg/g ⦁ Creatinina: 1,2 mg/dL ⦁ Urina 1: normal ⦁ K⁺:4,2 mEg/L ⦁ HDL: 40 mg/dL ⦁ LDL: 114 mg/dL ⦁ Triglicérides: 210 mg/dL ⦁ C3e C4: normais ⦁ Anti-DNA DS: negativo ⦁ Densitometria com T-score em fêmur total de -2,8 e L1- L4 em -1,8 ⦁ Fundoscopia sem alterações ⦁ ECG com ritmo sinusal e sobrecarga de ventrículo esquerdo. Com base nessas informações, assinale o que deve ser feito para a paciente do ponto de vista medicamentoso.
DM2 + HAS + albuminúria → IECA/BRA; HbA1c > 8% em uso de ADO → insulina; Osteoporose grave (T-score < -2,5) → bisfosfonato.
A paciente apresenta múltiplas comorbidades mal controladas: HAS com albuminúria (indicação de IECA/BRA), DM2 com HbA1c elevada apesar de dois hipoglicemiantes orais (indicação de insulina basal), dislipidemia com LDL elevado e triglicerídeos altos (necessidade de estatina de maior potência) e osteoporose grave (T-score -2,8 no fêmur), agravada pelo uso crônico de prednisona (indicação de bisfosfonato).
Esta paciente apresenta um cenário clínico complexo, comum na prática médica, com múltiplas comorbidades crônicas: Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e osteoporose. O manejo exige uma abordagem integrada para otimizar o controle de cada condição e prevenir complicações a longo prazo, como doença cardiovascular e renal. Do ponto de vista cardiovascular e renal, a paciente tem HAS não controlada (PA 142x88 mmHg) e albuminúria persistente (120 mg/g), indicando nefropatia diabética incipiente. A associação de um IECA (como enalapril) ou BRA é crucial para o controle pressórico e, principalmente, para a nefroproteção. A dislipidemia, com LDL elevado e triglicerídeos altos, exige uma estatina de alta intensidade (como atorvastatina ou rosuvastatina) para reduzir o risco cardiovascular, sendo a sinvastatina 20 mg/dia insuficiente. Em relação ao DM2, a HbA1c de 8,3% está acima da meta para a maioria dos pacientes, mesmo em uso de metformina e gliclazida. A introdução de insulina basal (ex: NPH bedtime) é indicada para melhorar o controle glicêmico. A osteoporose grave (T-score -2,8 no fêmur), agravada pelo uso crônico de prednisona, requer tratamento com um bisfosfonato (ex: alendronato de sódio) para prevenir fraturas, além da suplementação de cálcio e vitamina D já em uso.
IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina) ou BRA (bloqueadores do receptor de angiotensina) são fundamentais para pacientes diabéticos e hipertensos com albuminúria, pois, além de controlar a pressão arterial, exercem um efeito nefroprotetor comprovado, reduzindo a progressão da doença renal crônica.
A insulina deve ser considerada quando a hemoglobina glicada permanece acima da meta individualizada (geralmente >7-8%) apesar do uso otimizado de dois ou mais agentes orais. A insulina NPH bedtime é uma boa opção inicial para controle da glicemia de jejum.
Pacientes em uso crônico de glicocorticoides e com osteoporose (T-score < -2,5 ou fratura prévia) devem receber tratamento com bisfosfonatos (como alendronato) para reduzir o risco de fraturas. A suplementação de cálcio e vitamina D é essencial, mas não suficiente nesses casos.
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