UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2023
Paciente de 22 anos, com diabetes melito tipo 1 desde os 5 anos, foi internada para tratamento de pielonefrite aguda. Relatou má adesão ao tratamento e uso irregular das insulinas. A dosagem de HbA1c, realizada há 2 meses, foi de 11%. Tinha-lhe sido prescritas insulina NPH (4 UI antes do café, 8 UI antes do almoço e 8 UI às 22 horas) e insulina lispro (6 UI antes do café, 8 UI antes do almoço e 8 UI antes da janta), além de correções antes das refeições conforme a glicemia capilar. Foi mantido o mesmo esquema durante a internação. Às 10 horas da manhã, a paciente apresentou glicemia capilar de 45 mg/dl, e, por estar com o sensório preservado, a hipoglicemia foi corrigida com 1 sachê de 15 g de glicose por via oral; antes do almoço, nova medida indicou 102 mg/dl. A enfermagem questionou a equipe assistente sobre que conduta adotar quanto à administração das insulinas antes do almoço. Qual das alternativas abaixo contempla a conduta correta?
Hipoglicemia corrigida com sensório preservado → manter esquema basal-bolus de insulina, reavaliar dose se recorrência.
Após a correção de um episódio de hipoglicemia com sensório preservado, o esquema de insulina basal-bolus deve ser mantido para evitar hiperglicemia rebote e garantir o controle glicêmico adequado, especialmente em pacientes com DM1 e infecção. A dose só deve ser ajustada se houver hipoglicemias recorrentes ou persistentes que indiquem necessidade de redução.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) exige um controle glicêmico rigoroso, mas equilibrado, para evitar tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia. A insulinoterapia basal-bolus, que mimetiza a secreção fisiológica de insulina, é o pilar do tratamento, utilizando insulinas de ação prolongada (basal, como a NPH) e de ação rápida (bolus, como a lispro) antes das refeições. A hipoglicemia é uma complicação comum e potencialmente grave do tratamento com insulina. Em pacientes com DM1, a capacidade de resposta endógena à hipoglicemia é limitada. A correção imediata da hipoglicemia com carboidratos de ação rápida é essencial. No entanto, após a correção e com o sensório preservado, a manutenção do esquema de insulina é fundamental para evitar o efeito rebote de hiperglicemia e a descompensação metabólica, especialmente em contextos de estresse como infecções (pielonefrite). Para a prática clínica e provas de residência, é crucial entender que a suspensão da insulina em DM1, mesmo após hipoglicemia, é um erro grave que pode precipitar cetoacidose diabética. O ajuste das doses deve ser feito com cautela e apenas se houver um padrão de hipoglicemias recorrentes, sempre sob supervisão médica, visando otimizar o controle glicêmico sem comprometer a segurança do paciente.
Os sinais de hipoglicemia podem ser adrenérgicos (tremores, sudorese, taquicardia, fome) ou neuroglicopênicos (confusão mental, irritabilidade, dificuldade de concentração e, em casos graves, convulsões e coma).
A conduta inicial é administrar 15g de carboidrato de ação rápida (ex: 1 sachê de glicose, 150 mL de suco de fruta ou refrigerante não dietético) e reavaliar a glicemia capilar em 15 minutos. Se a glicemia ainda estiver baixa, repetir a dose.
Em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1, a suspensão da insulina pode levar rapidamente à hiperglicemia e cetoacidose diabética, pois o pâncreas não produz insulina endógena. A manutenção do esquema basal-bolus é crucial para o controle metabólico.
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