SMS Florianópolis - Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (SC) — Prova 2023
Enquanto atendia uma consulta de puericultura, Rebeca, médica de família e comunidade do centro de saúde Ribeirão da Ilha, recebe uma chamada pelo aplicativo de comunicação interna da equipe. A mensagem avisa que a paciente Dona Quitéria, de 78 anos, se encontrava no acolhimento da recepção muito dispneica, aguardando por consulta. Rebeca envia uma mensagem solicitando que uma das técnicas de enfermagem já colete os sinais vitais da paciente, enquanto ela termina de dar as orientações finais de sua consulta agendada. Após 5 minutos recebe a seguinte mensagem: sinais vitais de Dona Quitéria: PA: 130x80 mmHg, FC: 105 bpm, SatO2: 96% em ar ambiente, FR: 25 mrpm, glicemia capilar: 168. Rebeca conhece bem a Dona Quitéria, que é hipertensa, e está em investigação sobre um quadro de dispneia que surgiu após ter um infarto agudo do miocárdio há 1 ano. Decide que irá atendê-la em consulta de demanda espontânea. Na consulta, Dona Quitéria relata que há cerca de 1 mês teve piora importante do seu cansaço. Anteriormente sentia cansaço ao caminhar pequenas distâncias em terreno inclinado, mas agora está ficando cansada com atividades simples como tomar banho ou pentear o cabelo. Ao exame físico: paciente em regular estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril (temperatura: 36,2°C). Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 3 tempos, sem sopros. Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares fisiológicos com estertores inspiratórios bibasais. Abdome: indolor à palpação, com hepatomegalia a 3 cm do rebordo costal direito. Membros inferiores: edema elástico bilateral 3+/4+ até joelhos, panturrilhas livres. Extremidades quentes com pulsos cheios. Peso: 95,5 kg (peso de 2 anos atrás registrado em prontuário: 92 kg). Medicamentos em uso: hidroclorotiazida 25mg 1 comprimido pela manhã / enalapril 10mg 1 comprimido de 12/12 horas / anlodipino 5mg 1 comprimido por dia / clopidogrel 75mg 1 comprimido por dia. Em relação à paciente em questão, além de substituir hidroclorotiazida por furosemida, qual a conduta mais adequada?
ICC descompensada: priorizar diurese e otimização IECA/BRA + MRA (Espironolactona) antes de iniciar ou titular betabloqueador.
Em pacientes com insuficiência cardíaca e sinais de congestão, a otimização da diurese e a introdução/titulação de inibidores da ECA/BRA e antagonistas do receptor de mineralocorticoides (MRA) são prioritárias. O início ou aumento da dose de betabloqueadores deve ser postergado até que o paciente esteja euvolêmico e estável, para evitar piora da descompensação.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF) é uma síndrome clínica complexa com alta morbimortalidade. O manejo farmacológico é crucial e visa otimizar a função cardíaca, reduzir sintomas e melhorar o prognóstico. A terapia guiada por diretrizes inclui IECA/BRA, betabloqueadores, MRA e, mais recentemente, inibidores do SGLT2, que devem ser titulados até as doses máximas toleradas para obter o benefício pleno. Em pacientes com HFrEF que apresentam sinais de descompensação, como dispneia e congestão, a prioridade inicial é o manejo da volemia com diuréticos de alça (como a furosemida) para aliviar os sintomas. Após a estabilização volêmica, a otimização dos IECA/BRA e a introdução de MRA (como a espironolactona) são passos fundamentais. A espironolactona é particularmente importante por seus efeitos benéficos na remodelação cardíaca e redução de eventos. O início ou a titulação de betabloqueadores, embora essenciais na terapia de longo prazo da HFrEF, deve ser feito com cautela e geralmente postergado até que o paciente esteja euvolêmico e clinicamente estável. A introdução precoce de betabloqueadores em um cenário de congestão pode precipitar ou agravar a descompensação, levando a piora dos sintomas e da função cardíaca. Portanto, a sequência correta da otimização terapêutica é vital para o sucesso do tratamento e a segurança do paciente.
Os pilares incluem inibidores da ECA (ou BRA), betabloqueadores, antagonistas do receptor de mineralocorticoides (MRA) e inibidores do SGLT2. Diuréticos são usados para controle de sintomas de congestão.
Betabloqueadores podem reduzir a contratilidade miocárdica e piorar a congestão em pacientes descompensados. Eles devem ser iniciados ou titulados apenas quando o paciente estiver euvolêmico e clinicamente estável.
A espironolactona (um MRA) demonstrou reduzir mortalidade e morbidade em pacientes com HFrEF, especialmente na classe funcional NYHA II-IV, devido aos seus efeitos antifibróticos e na modulação neuro-hormonal.
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