UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2020
Considere o seguinte caso clínico: Paciente, sexo masculino, 30 anos, vítima de colisão auto x auto, frontal, de alta energia, chega ao pronto-socorro trazido por populares. O exame inicial indica: a) vias aéreas não pérvias, dificuldade de fala, sem colar cervical e sem tábua rígida; b) expansibilidade torácica diminuída à esquerda, MV diminuído à esquerda, maciço à percussão em hemitórax esquerdo e presença de enfisema subcutâneo abaixo da linha mamilar esquerda, saturação de 88%, O₂ em 5 L/min; c) bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas sem sopros, FC de 133 bpm, PA inaferível, pulsos periféricos ausentes e entrais cheios, abdome flácido globoso com equimose horizontal abaixo da cicatriz umbilical, pelve estável; d) Glasgow 10 (4 + 1 + 5), pupilas isocóricas e foto-reagentes; e) múltiplos ferimentos cortocontusos em face; fratura nasal com exposição de cartilagem e sangramento ativo, equimose horizontal abaixo da cicatriz umbilical, em todo abdome e diagnonal no ombro esquerdo até crista ilíaca direita. Em relação ao paciente, considere as seguintes afirmativas: 1. A primeira medida a ser tomada deve ser a intubação orotraqueal. 2. Após a intubação orotraqueal, o paciente deve ser submetido à drenagem torácica fechada à esquerda. 3. Deve-se administrar de 1-2 litros de cristaloides em acesso venoso periférico calibroso e avaliar a resposta hemodinâmica; caso não apresente melhora, deverá ser submetido a transfusão sanguínea de sangue não-tipado. 4. Devido à instabilidade hemodinâmica, o FAST (Focused Abdominal Ultrassonography in Trauma) não é indicado. Assinale a alternativa correta.
Trauma grave com via aérea comprometida e choque → priorizar via aérea, ventilação e controle hemorrágico.
No trauma, a prioridade é a avaliação e manejo da via aérea (A), respiração (B) e circulação (C). A intubação é indicada para via aérea não pérvia e Glasgow < 8. A instabilidade hemodinâmica em trauma com suspeita de hemorragia requer reposição volêmica agressiva, incluindo cristaloides e hemotransfusão precoce. O FAST é crucial para identificar sangramento abdominal em pacientes instáveis.
O manejo inicial do paciente politraumatizado segue os princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS), que prioriza a avaliação e intervenção sequencial das vias aéreas com proteção da coluna cervical (A), respiração e ventilação (B), circulação com controle de hemorragias (C), avaliação neurológica (D) e exposição com controle de hipotermia (E). Este caso clínico ilustra a complexidade e a necessidade de raciocínio rápido e intervenções imediatas para salvar a vida do paciente. A instabilidade hemodinâmica, a dificuldade respiratória e o rebaixamento do nível de consciência são sinais de gravidade que exigem ação imediata. A via aérea não pérvia e a dificuldade de fala são indicações claras para intubação orotraqueal (IOT), que deve ser a primeira medida para garantir a oxigenação. Após a estabilização da via aérea, a avaliação da respiração revela sinais de pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço (expansibilidade diminuída, MV diminuído, macicez, enfisema subcutâneo, saturação baixa), que requerem drenagem torácica fechada de emergência. Na circulação, a PA inaferível, FC elevada e pulsos periféricos ausentes indicam choque grave, provavelmente hipovolêmico. A reposição volêmica inicial com cristaloides (1-2 litros) é padrão, mas a ausência de resposta e a gravidade do choque justificam a transfusão de sangue não-tipado (O negativo) precocemente. É um erro comum pensar que o FAST não é indicado em pacientes instáveis. Pelo contrário, o FAST é uma ferramenta diagnóstica rápida e não invasiva, essencial para identificar sangramento intra-abdominal ou pericárdico em pacientes hemodinamicamente instáveis, auxiliando na decisão por laparotomia exploradora de emergência. A tomografia computadorizada, embora mais detalhada, é contraindicada em pacientes instáveis que não podem ser transportados com segurança para o tomógrafo. Portanto, a sequência correta de ações e a compreensão das indicações de cada procedimento são cruciais para o sucesso no manejo do trauma.
A prioridade é estabelecer uma via aérea definitiva. Neste caso, com dificuldade de fala e vias aéreas não pérvias, a intubação orotraqueal é a medida mais urgente para garantir oxigenação e ventilação adequadas.
A drenagem torácica fechada é indicada para tratar pneumotórax (simples ou hipertensivo após descompressão por agulha) e hemotórax, especialmente quando há diminuição do murmúrio vesicular, macicez à percussão e enfisema subcutâneo, sugerindo acúmulo de ar ou sangue no espaço pleural.
Não, o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é fortemente indicado em pacientes hemodinamicamente instáveis com trauma fechado. Ele permite a rápida identificação de líquido livre (sangue) na cavidade abdominal ou pericárdio, auxiliando na decisão por laparotomia exploradora ou toracotomia de emergência.
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