UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Menino, 8 anos, vítima de politraumatismo, com hemorragia intraparenquimatosa e edema cerebral, sem sinais clínicos de hipertensão intracraniana, é internado em Unidade Intensiva Pediátrica após colocação de cateter de monitorização de pressão intracraniana e intubação orotraqueal. No momento, apresenta pressão arterial (PA) sistólica menor que o percentil 5% para idade, taquicardia, pupilas isocóricas e fotorreagentes, pressão intracraniana = 18mmHg. Pode-se afirmar que, visando a neuroproteção, a abordagem terapêutica inicial mais adequada é:
TCE pediátrico + hipotensão → prioridade é expansão volêmica com solução isotônica para otimizar PPC.
Em pacientes pediátricos com TCE e hipotensão, a prioridade inicial é restaurar a pressão arterial com expansão volêmica (solução salina isotônica) para manter a pressão de perfusão cerebral (PPC). A hipotensão é um fator de pior prognóstico no TCE e deve ser corrigida antes de outras intervenções para PIC, como o manitol, que podem agravar a hipoperfusão se o paciente estiver hipotenso.
O trauma cranioencefálico (TCE) em pediatria é uma causa significativa de morbimortalidade, exigindo uma abordagem rápida e eficaz. A neuroproteção é o objetivo primordial, focando na prevenção de lesões cerebrais secundárias, como as causadas por hipotensão, hipóxia e hipertensão intracraniana. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS adaptados para a pediatria, com atenção especial à manutenção da via aérea, respiração e circulação. A hipotensão é um fator de risco independente e grave para desfechos neurológicos adversos no TCE pediátrico, sendo mais deletéria do que a hipertensão intracraniana isolada. A fisiopatologia do TCE envolve lesão primária (direta) e secundária (cascata de eventos bioquímicos e fisiológicos). A hipotensão sistêmica compromete diretamente a pressão de perfusão cerebral (PPC = Pressão Arterial Média - Pressão Intracraniana), levando à isquemia cerebral. Portanto, a manutenção de uma PPC adequada é crucial. A suspeita de TCE grave em crianças com alteração do nível de consciência, sinais de fratura de crânio ou mecanismos de trauma de alta energia exige monitorização rigorosa e intervenção precoce. A monitorização da PIC é indicada em casos selecionados de TCE grave. O tratamento inicial da hipotensão no TCE pediátrico consiste na expansão volêmica com soluções isotônicas, como o soro fisiológico 0,9%, em bolus. O uso de vasopressores é reservado para casos refratários à fluidoterapia. O manitol, embora eficaz na redução da PIC, deve ser utilizado com cautela e geralmente após a correção da hipotensão, para evitar a piora da hipoperfusão cerebral. A sedação e o bloqueio neuromuscular são empregados para controle da PIC e otimização da ventilação, mas não abordam a hipotensão primária. O manejo integrado visa otimizar a oxigenação, ventilação e perfusão cerebral para minimizar danos secundários e melhorar o prognóstico neurológico.
A hipotensão é um dos fatores mais críticos e evitáveis de lesão cerebral secundária no TCE pediátrico, pois reduz drasticamente a pressão de perfusão cerebral (PPC), levando à isquemia e piora do prognóstico. Sua correção imediata é fundamental.
A conduta inicial mais adequada é a expansão volêmica com solução salina isotônica (ex: soro fisiológico 0,9%). Isso visa restaurar a pressão arterial e, consequentemente, a pressão de perfusão cerebral, minimizando o risco de isquemia cerebral.
O manitol é um diurético osmótico que reduz a PIC, mas pode causar hipotensão ou agravá-la. Em um paciente já hipotenso, seu uso inicial pode comprometer ainda mais a PPC, aumentando o risco de isquemia cerebral. A correção da hipotensão precede o uso de manitol.
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