SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Homem de 86 anos é admitido na emergência com quadro de redução do nível de consciência, náuseas, vômitos, distensão abdominal e constipação há uma semana. Exame físico: PA 100x60mmHg / FC 110bpm / FR 24irpm / SpO₂ 95% em ar ambiente. Ectoscopia: hipocorado 2+/4+, desidratado 2+/4+, parcialmente orientado. Glasgow 14 por conta da desorientação. Ausculta cardiopulmonar sem alterações. Abdome: distendido, RHA hipoativos, hipertimpânico, doloroso difusamente à palpação, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais: Hb 8,5g/dL / Leucócitos 8.000/mm3 / Plaquetas 168.000/mm³ / VHS 110mm na primeira hora / Ureia 120mg/dL / Creatinina 1,8mg/dL / Sódio 145mEq/L / Potássio 3,5mEq/L / Cálcio total 14mg/dL / Albumina 2,0g/dL. Qual a conduta inicial, nesse caso?
Hipercalcemia grave → Hidratação vigorosa com SF 0,9% é a conduta inicial para restaurar volume e aumentar excreção renal de cálcio.
A hidratação é a medida inicial mais crítica na hipercalcemia grave, especialmente em pacientes desidratados e com insuficiência renal aguda. Ela promove a expansão do volume intravascular, melhora a filtração glomerular e aumenta a excreção renal de cálcio, sendo fundamental antes de outras terapias.
A hipercalcemia é uma emergência endócrina que pode levar a disfunções graves em múltiplos sistemas orgânicos, especialmente renal e neurológico. Sua prevalência é maior em pacientes com malignidades ou hiperparatireoidismo primário, sendo mais comum em idosos. O reconhecimento precoce dos sintomas inespecíficos, como alterações do nível de consciência, sintomas gastrointestinais e desidratação, é crucial para um manejo adequado e para evitar complicações fatais. A fisiopatologia da hipercalcemia envolve o aumento da reabsorção óssea, aumento da absorção intestinal de cálcio ou diminuição da excreção renal. Níveis elevados de cálcio podem prejudicar a capacidade de concentração renal, levando a poliúria e desidratação, que por sua vez reduzem a filtração glomerular e perpetuam a hipercalcemia. O diagnóstico é laboratorial, e a correção do cálcio sérico pela albumina é importante em pacientes hipoalbuminêmicos. O tratamento inicial da hipercalcemia grave é a hidratação vigorosa com solução salina isotônica, visando restaurar o volume intravascular e promover a calciúria. Após a hidratação, podem ser adicionados diuréticos de alça (como furosemida) se houver sobrecarga volêmica e função renal adequada, e agentes que inibem a reabsorção óssea, como bifosfonatos, para um efeito mais prolongado. O prognóstico depende da causa subjacente e da rapidez do tratamento.
Os sintomas da hipercalcemia grave são variados e podem incluir náuseas, vômitos, constipação, dor abdominal, poliúria, polidipsia, letargia, confusão mental e, em casos extremos, coma. A desidratação é uma complicação comum que agrava o quadro.
A hidratação com solução salina isotônica é crucial porque expande o volume intravascular, corrigindo a desidratação e melhorando a filtração glomerular. Isso aumenta a excreção renal de cálcio, ajudando a reduzir os níveis séricos e a reverter a insuficiência renal induzida pela hipercalcemia.
Outras terapias, como bifosfonatos (pamidronato, ácido zoledrônico) ou calcitonina, são geralmente consideradas após a hidratação inicial e estabilização do paciente. Elas atuam inibindo a reabsorção óssea de cálcio, mas têm um início de ação mais lento e não substituem a necessidade de hidratação e correção volêmica.
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