HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2020
Um homem de 50 anos, com antecedentes de hemofilia A leve, desde os 15 anos de idade, e cirrose hepática por vírus C, vai ao pronto-socorro com queixa de dor no hipocôndrio direito, contínua, de forte intensidade, crescente, há 2 dias. Nega febre, mas refere calafrios, muito mal-estar e anorexia. Está em regular estado geral, desidratado 3/4+, apático e prostrado. Sinais vitais: frequência cardíaca: 135 bpm; PA: 110 × 70 mmHg; frequência respiratória: 32 irpm. Saturação de oxigênio: 89%, em ar ambiente. Tempo de enchimento capilar: 4 segundos. O murmúrio vesicular está presente bilateralmente, mas reduzido nas bases. As bulhas cardíacas são taquicárdicas, mas regulares e normofonéticas. O abdome está globoso e distendido, sendo doloroso difusamente à palpação, mas sem irritação peritoneal. Os ruídos hidroaéreos estão presentes e não aumentados. Não tem edema de membros inferiores. Exames laboratoriais: leucócitos: 28.380/mm³, sem desvio à esquerda; plaquetas: 173.000/mm³; albumina sérica: 2,8 g/dL; PCR: 246 mg/L; INR: 1,58; R: 1,73; Na⁺: 138 mEq/L; K⁺: 4 mEq/L; Ureia: 134 mg/dL; Creati- nina: 1,68 mg/dL. Foi colhida cultura de urina e de sangue periférico. Primeiro passo no tratamento desse doente:
Choque séptico em cirrótico/hemofílico: estabilização hemodinâmica, ATB IV e reposição de fator VIII.
Em um paciente com cirrose e hemofilia A, apresentando quadro de sepse grave com sinais de choque, a prioridade é a estabilização hemodinâmica e o tratamento da infecção. Isso inclui acesso venoso central e sonda vesical para monitorização, hidratação agressiva, antibioticoterapia empírica de amplo espectro e, devido à hemofilia, a reposição de Fator VIII para corrigir a coagulopatia e prevenir sangramentos.
O caso clínico apresenta um cenário complexo de sepse grave em um paciente com comorbidades significativas: hemofilia A e cirrose hepática por vírus C. A dor no hipocôndrio direito, calafrios e mal-estar, juntamente com os sinais vitais alterados (taquicardia, taquipneia, hipoxemia, tempo de enchimento capilar prolongado) e exames laboratoriais (leucocitose, PCR elevado, INR aumentado, disfunção renal), apontam para um quadro de choque séptico de provável origem abdominal (peritonite bacteriana espontânea, comum em cirróticos, ou outra infecção). O manejo inicial do choque séptico é uma emergência médica e segue um protocolo bem estabelecido, priorizando a estabilização hemodinâmica e o controle da infecção. Isso inclui a obtenção de acessos venosos calibrosos (preferencialmente um cateter venoso central para monitorização e administração de drogas), inserção de sonda vesical para monitorar a função renal, ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides e início precoce de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, após coleta de culturas. Em pacientes com hemofilia, a correção da coagulopatia com reposição do fator deficiente (Fator VIII) é mandatório para prevenir complicações hemorrágicas, especialmente em um contexto de sepse que pode exacerbar distúrbios de coagulação. Ignorar qualquer um desses pilares pode levar à deterioração rápida do paciente. A abordagem deve ser rápida, coordenada e multidisciplinar, visando restaurar a perfusão tecidual, erradicar a infecção e manejar as comorbidades. Para residentes, é um exemplo clássico da necessidade de integrar conhecimentos de diversas áreas para um manejo eficaz em situações de alta complexidade e risco de vida.
O paciente apresenta taquicardia (135 bpm), taquipneia (32 irpm), saturação de oxigênio baixa (89%), tempo de enchimento capilar prolongado (4 segundos), desidratação e alteração do estado geral, além de leucocitose e PCR elevado, indicando uma resposta inflamatória sistêmica grave.
A reposição de Fator VIII é crucial devido ao histórico de hemofilia A do paciente. Em um quadro de sepse grave, há maior risco de sangramentos espontâneos ou induzidos por procedimentos, e a correção da coagulopatia é fundamental para a segurança do paciente.
O cateter venoso central permite a administração rápida de fluidos e drogas vasoativas, além da monitorização da pressão venosa central. A sonda vesical é essencial para monitorar o débito urinário, um indicador precoce da perfusão renal e da resposta à ressuscitação volêmica no choque.
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