FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2020
Mulher de 33 anos, sem patologias prévias, procura o setor de emergência por febre há 2 dias, associada a disúria e dor lombar à direita, de forte intensidade, sem irradiação. Ao exame físico de entrada apresentava-se em mau estado geral, corada, desidratada, temperatura axilar de 39,2ºC, pressão arterial de 82 x 46 mmHg, relatando peso de 60 kg. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros, frequência cardíaca 118 batimentos por minuto. Aparelho respiratório sem alterações. Abdome flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, punho- -percussão dolorosa à direita. Sem alterações ao exame físico neurológico. Exames demonstraram: Hemoglobina 11,2 g/dL (referência:12-16), hematócrito 33% (referência: 35-45), plaquetas 52.000/mm³ (referência: 150.000-400.000) Leucócitos 18.000/mm³ (referência: 4.000-11.000) com aumento de células jovens. Apresentava ainda creatinina 2,3 mg/dL (referência: 0,7-1,2) e ureia 88 mg/dL (referência 10-50). Baseado na principal hipótese diagnóstica, qual a conduta inicial?
Choque séptico: Coleta de culturas + ATB amplo espectro (1h) + Fluidos (30mL/kg em 3h).
Em casos de choque séptico, a prioridade é a rápida identificação e intervenção. Isso inclui a coleta imediata de culturas (hemoculturas e urocultura, se aplicável) antes da administração de antibióticos de amplo espectro na primeira hora, seguida de ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides (30 mL/kg nas primeiras 3 horas) para reverter a hipotensão e melhorar a perfusão.
A sepse e o choque séptico representam um desafio clínico significativo, sendo uma das principais causas de mortalidade em unidades de terapia intensiva. O reconhecimento precoce e a implementação de um pacote de medidas terapêuticas dentro da primeira hora são cruciais para melhorar os desfechos. A apresentação clínica pode ser variada, mas a presença de sinais de infecção associados a disfunção orgânica (como hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência, oligúria, plaquetopenia, lesão renal aguda) deve levantar a suspeita. A fisiopatologia envolve uma resposta inflamatória sistêmica desregulada à infecção, que leva a disfunção endotelial, vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e má distribuição do fluxo sanguíneo, culminando em hipoperfusão tecidual e disfunção de múltiplos órgãos. O manejo inicial foca em interromper a progressão desse processo. Isso inclui a coleta de culturas microbiológicas antes da administração de antibióticos de amplo espectro, que devem ser iniciados o mais rápido possível para cobrir os patógenos prováveis. Além da antibioticoterapia, a ressuscitação volêmica com cristaloides é fundamental para corrigir a hipovolemia relativa e melhorar a perfusão. A meta é administrar 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, monitorizando a resposta do paciente. Em casos de hipotensão persistente apesar da reposição volêmica, vasopressores como a noradrenalina devem ser iniciados. Para residentes, a compreensão e aplicação rigorosa do protocolo de sepse são habilidades essenciais, pois a agilidade na tomada de decisão impacta diretamente a sobrevida do paciente.
Sepse é definida como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Choque séptico é um subconjunto da sepse onde as anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade, caracterizado por hipotensão persistente apesar da reposição volêmica e necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg, além de lactato sérico > 2 mmol/L.
A 'hora de ouro' refere-se à importância de iniciar as intervenções críticas (coleta de culturas, antibióticos de amplo espectro, ressuscitação volêmica) dentro da primeira hora do reconhecimento do choque séptico. Atrasos significativos no tratamento estão associados a um aumento substancial da mortalidade.
A ressuscitação volêmica deve ser iniciada imediatamente com 30 mL/kg de cristaloides intravenosos nas primeiras 3 horas em pacientes com hipotensão ou lactato sérico elevado. O objetivo é restaurar a perfusão tecidual e a pressão arterial, sendo guiada pela resposta do paciente e parâmetros hemodinâmicos.
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