Cetoacidose Diabética: Prioridades no Manejo Inicial

HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2020

Enunciado

Uma paciente de 17 anos, portadora de Diabetes Mellitus insulina dependente é admitida no pronto atendimento com quadro de dor abdominal, dispneia e confusão mental. A família afirma que ela suspendeu o uso de insulina há 3 dias e tem costume de comer muitos doces. Ao exame físico apresenta-se com mucosas secas e extremidades frias, com uma frequência respiratória de 33ipm, pressão arterial de 100x60mmHg, frequência cardíaca de 92bpm e temperatura de 37,2°C. Foi realizado teste de glicemia capilar que revelou um valor de 420mg/dl. Qual a melhor conduta para essa paciente?

Alternativas

1. A) Iniciar imediatamente reposição volêmica com solução salina isotônica, iniciar insulina apenas após dosagem de eletrólitos.
2. B) Iniciar imediatamente reposição volêmica com solução salina isotônica associado com insulina em bomba infusora, ajustar a dose de insulina após dosagem de eletrólitos.
3. C) Iniciar imediatamente reposição volêmica com solução salina isotônica associado a reposição de potássio e insulina em bomba infusora.
4. D) Iniciar imediatamente reposição volêmica com solução salina isotônica associado a reposição de potássio, de bicarbonato de sódio e insulina em bomba infusora.
5. E) Iniciar imediatamente insulina regular por via intravenosa, em bomba infusora, aguardar exames laboratoriais para definir correção adequada de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos.

Pérola Clínica

CAD: 1º Reposição volêmica com SF 0,9%; 2º Insulina IV (após K+); 3º K+ (se K+ < 5,2 mEq/L).

Resumo-Chave

A paciente apresenta um quadro clássico de cetoacidose diabética grave, com sinais de desidratação e choque (mucosas secas, extremidades frias, hipotensão relativa, taquipneia, confusão mental) e hiperglicemia. A prioridade inicial é a reposição volêmica agressiva com solução salina isotônica (SF 0,9%). A insulinoterapia deve ser iniciada logo após a reposição volêmica e a dosagem de eletrólitos, especialmente o potássio, para evitar hipocalemia grave induzida pela insulina.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência médica grave, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia, frequentemente desencadeada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina. Pacientes jovens com diabetes tipo 1, especialmente aqueles que suspendem a insulina, são particularmente suscetíveis. A apresentação clínica inclui sintomas gastrointestinais, respiratórios (respiração de Kussmaul), neurológicos (confusão, coma) e sinais de desidratação. O diagnóstico é confirmado por glicemia elevada (>250 mg/dL), pH arterial < 7,3, bicarbonato < 18 mEq/L e cetonas positivas. A fisiopatologia envolve a falta de insulina, que leva à gliconeogênese e glicogenólise descontroladas, e à lipólise, resultando na produção excessiva de corpos cetônicos. A diurese osmótica causada pela hiperglicemia leva à desidratação e desequilíbrio eletrolítico. O manejo inicial da CAD é crítico e segue uma ordem de prioridades. A primeira e mais urgente medida é a reposição volêmica agressiva com solução salina isotônica (NaCl 0,9%) para corrigir a desidratação e restaurar a perfusão. A insulinoterapia intravenosa contínua deve ser iniciada logo após a reposição volêmica e, crucialmente, após a dosagem dos eletrólitos, especialmente o potássio. Isso porque a insulina leva o potássio para dentro das células, e iniciar a insulina em um paciente hipocalêmico pode precipitar arritmias cardíacas fatais. A reposição de potássio deve ser iniciada se o nível sérico for < 5,2 mEq/L. O bicarbonato de sódio tem indicações muito restritas.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da reposição volêmica inicial na CAD?

A reposição volêmica inicial com solução salina isotônica é crucial na CAD para corrigir a desidratação grave, restaurar a perfusão tecidual, melhorar a filtração glomerular e ajudar a reduzir a glicemia e a cetonemia pela diluição e excreção renal.

Por que a insulina não deve ser iniciada antes da dosagem de potássio na CAD?

A insulina promove o influxo de potássio para o interior das células, podendo causar uma queda abrupta nos níveis séricos de potássio. Se o paciente já estiver hipocalêmico, iniciar a insulina sem reposição prévia de potássio pode levar a arritmias cardíacas graves e potencialmente fatais.

Quando o bicarbonato de sódio é indicado na CAD?

O bicarbonato de sódio raramente é indicado na CAD e deve ser considerado apenas em casos de acidose muito grave (pH < 6,9 ou 7,0) com instabilidade hemodinâmica, pois seu uso pode ter efeitos adversos como acidose paradoxal do SNC e hipocalemia.

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