PSU-ES - Processo Seletivo Unificado do Espírito Santo — Prova 2024
Um indivíduo do sexo masculino, 65 anos de idade, apresenta uma massa suprarrenal direita acidental ao exame tomografia computadorizada (TC), durante a investigação devido a um traumatismo. Ele não tem história de hipertensão nem quaisquer condições malignas. O exame físico é negativo. A investigação sanguínea demonstra eletrólitos e metanefrinas plasmáticas normais. O cortisol livre urinário está normal e o teste de supressão de dexametasona, por uma noite, em doses baixas, mostrou um nível baixo de cortisol na manhã seguinte. O exame TC demonstrou uma massa heterogênea, de forma irregular, de 6cm. Assinale a alternativa que apresenta CORRETAMENTE a próxima providência apropriada no tratamento desse paciente.
Massa suprarrenal > 4-6cm, heterogênea, irregular + funcionalmente inativa → Alta suspeita de malignidade → Adrenalectomia.
Uma massa suprarrenal incidental de 6cm, heterogênea e irregular, mesmo que funcionalmente inativa, tem alto risco de malignidade (carcinoma adrenocortical). Nesses casos, a adrenalectomia cirúrgica é a conduta apropriada, pois a biópsia percutânea é contraindicada devido ao risco de disseminação tumoral e resultados falso-negativos.
O incidentaloma suprarrenal é uma massa na glândula suprarrenal descoberta acidentalmente em exames de imagem realizados por outras razões. Sua prevalência aumenta com a idade, sendo um achado comum na prática clínica. O manejo desses achados é crucial e envolve duas principais preocupações: a funcionalidade (se a massa produz hormônios em excesso) e o potencial de malignidade. A avaliação funcional é obrigatória para todos os incidentalomas, independentemente do tamanho, e inclui a pesquisa de feocromocitoma (metanefrinas), síndrome de Cushing (cortisol livre urinário ou teste de supressão com dexametasona) e hiperaldosteronismo primário (relação aldosterona/renina). No caso apresentado, a avaliação funcional foi negativa, o que é um bom sinal. No entanto, a principal preocupação passa a ser a malignidade. Massas suprarrenais maiores que 4-6 cm, especialmente se heterogêneas, irregulares ou com características de imagem suspeitas (como alta densidade na TC sem contraste ou baixa lavagem de contraste), têm um risco significativo de serem carcinomas adrenocorticais (CAC). O CAC é um tumor raro, mas agressivo, e o tamanho é o fator preditivo mais importante de malignidade. Para massas com alto risco de malignidade, como a de 6 cm descrita, a adrenalectomia cirúrgica (aberta ou laparoscópica, dependendo do tamanho e características) é a conduta apropriada e curativa. A biópsia percutânea é geralmente contraindicada nesses casos devido ao risco de disseminação tumoral e à dificuldade em diferenciar adenomas de carcinomas. Residentes devem estar aptos a seguir um algoritmo de investigação e manejo para incidentalomas suprarrenais, garantindo a detecção precoce de condições graves e a conduta terapêutica adequada.
Características que sugerem malignidade em uma massa suprarrenal incluem tamanho maior que 4-6 cm, densidade > 10 UH na TC sem contraste, heterogeneidade, margens irregulares, crescimento rápido em exames de acompanhamento e baixa lavagem de contraste. A presença de metástases também é um forte indicativo.
A avaliação funcional é necessária para todos os incidentalomas suprarrenais, independentemente do tamanho. Ela busca descartar feocromocitoma (metanefrinas plasmáticas ou urinárias), síndrome de Cushing (cortisol livre urinário de 24h ou teste de supressão com dexametasona) e hiperaldosteronismo primário (relação aldosterona/renina).
A biópsia percutânea de massas suprarrenais tem um papel limitado. É geralmente reservada para massas com suspeita de metástase de um câncer primário conhecido, quando o resultado da biópsia alteraria o plano de tratamento. É contraindicada em massas suspeitas de feocromocitoma (risco de crise hipertensiva) ou carcinoma adrenocortical (risco de disseminação).
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