Santa Casa de São José dos Campos (SP) — Prova 2022
Mulher de 45 anos, com queixa de tosse progressiva nos últimos 5 dias, é levada para sala de emergência. Durante anamnese é levantada a suspeita de COVID. Parâmetros iniciais revelam: FC 104, PA 100/60mmHg, FR 24, MV+, estertores difusos, SpO2 88%. Você prescreve cateter nasal, com fluxo de oxigênio a 5L/min. Após 10 minutos paciente permanece consciente, orientada, PA 110/60mmHg, FC 96, FR 24, SpO2 89%. Qual seria a próxima conduta?
COVID-19 com hipoxemia refratária (SpO2 <90% c/ O2) em paciente consciente → Posição prona (acordado) é a próxima conduta.
Em pacientes com COVID-19 e hipoxemia refratária à oxigenoterapia convencional, mas que estão conscientes, orientados e hemodinamicamente estáveis, a posição prona em paciente acordado é uma intervenção não invasiva eficaz para melhorar a oxigenação, recrutando áreas pulmonares dorsais e otimizando a relação ventilação/perfusão, antes de escalar para ventilação não invasiva ou intubação.
A pandemia de COVID-19 trouxe novos desafios no manejo da insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. Pacientes com COVID-19 podem desenvolver hipoxemia grave, muitas vezes desproporcional ao desconforto respiratório inicial (hipoxemia silenciosa). A oxigenoterapia é a primeira linha de tratamento, mas em casos de hipoxemia refratária, é necessário escalar as intervenções. Após otimizar a oxigenoterapia convencional (cateter nasal, máscara simples, máscara com reservatório), e antes de considerar a ventilação mecânica invasiva, a posição prona em paciente acordado emergiu como uma estratégia eficaz e de baixo custo. Essa técnica envolve posicionar o paciente de bruços por períodos prolongados, o que melhora a oxigenação ao redistribuir a ventilação e a perfusão pulmonar, recrutando áreas pulmonares previamente colapsadas e otimizando a relação ventilação/perfusão. É crucial que o paciente esteja consciente, cooperativo e hemodinamicamente estável para tolerar a prona acordada. Se a posição prona não for suficiente, outras opções incluem oxigenoterapia de alto fluxo por cânula nasal (CNAF) e ventilação não invasiva (VNI), como CPAP ou BiPAP, sempre monitorando de perto a resposta e os sinais de falha. A intubação orotraqueal e a ventilação mecânica invasiva são reservadas para pacientes com falha das terapias não invasivas, exaustão respiratória, rebaixamento do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica. O domínio dessas etapas de escalonamento é fundamental para residentes que atuam em emergências e UTIs, especialmente em contextos de doenças respiratórias agudas como a COVID-19.
A posição prona melhora a oxigenação ao redistribuir o volume pulmonar, recrutar alvéolos colapsados nas regiões dorsais do pulmão, otimizar a relação ventilação/perfusão e reduzir o estresse pulmonar. Isso facilita a troca gasosa e diminui o shunt intrapulmonar.
A posição prona em paciente acordado é indicada para pacientes com hipoxemia (SpO2 < 92% com oxigênio suplementar), que estão conscientes, cooperativos, hemodinamicamente estáveis e sem contraindicações para a posição (ex: instabilidade da coluna, gestação avançada, cirurgia abdominal recente).
A intubação orotraqueal é indicada quando há falha da oxigenoterapia de alto fluxo, ventilação não invasiva e posição prona em paciente acordado, ou em casos de deterioração clínica rápida, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, ou exaustão respiratória iminente.
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